1.患者資料
患者，女，48歲，身高158 cm，體質量75kg，因“左肺癌1年余，行第3次化療”入院，無其他特殊既往史，診斷:左肺下葉腺癌。入院后相關術前檢查結果均正常，無手術禁忌證，為減少麻醉藥物用量、提供較好的鎮痛及肌肉松弛環境，于2017年3月20日擇期行靜吸復合全身麻醉+神經阻滯麻醉下肺癌根治術。
入室后行無創血壓、心率（HR）與脈搏血氧飽和度（SpO2）等監測均正常。局麻下超聲引導右側頸內靜脈穿刺并留置單腔中心靜脈導管，右側橈動脈穿刺置管以便監測有創動脈血后及間斷動脈血氣分析。常規麻醉誘導后，順利插入左側雙腔支氣管導管，隨后超聲引導下行T5、T7胸椎旁神經阻滯。術中靜吸復合維持麻醉，患者生命體征平穩。
術畢患者轉入麻醉恢復室（PACU）蘇醒，達拔管指征后，順利拔出雙腔氣管導管。拔管后患者血壓（BP）突然從150/85mmHg左右降至70/40mmHg左右，HR由80次/min上升到130次/min左右。動脈血氣提示PH7.193，動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）39.9mmHg，血乳酸（Lac）6.74mmol/L，立即予以輸注琥珀酰明膠補充血容量、碳酸氫鈉糾正酸中毒、多次大量多巴胺（2mg/mL）及去甲腎上腺素（80μg/mL）靜注提升血壓、甲強龍40mg靜注抗休克治療，循環改善不明顯。
觀察患者呼吸急促，呼之能應但意識欠佳，聽診肺部呼吸音正常，心音較低，考慮心包積液可能，隨后予以地高辛0.2mg緩慢靜注提高心肌收縮力、艾司洛爾20mg靜注降心率等對癥治療，期間間斷給予多次多巴胺（2mg/mL）及去甲腎上腺素（80μg/mL）靜注，循環仍未明顯改善。請示上級醫生后請超聲科醫生急會診，心臟超聲發現心包填塞，心包腔少量積液（血），告知患者主治醫師，并與家屬溝通后于PACU緊急行心包穿刺術抽出血性液體約6mL，患者生平體征趨于平穩，動脈血氣值恢復正常，后轉重癥監護病房（ICU）繼續觀察治療。
患者術后加強霧化祛痰、營養、止痛及對癥支持治療，予以艾司洛爾控制心率，各項指標趨于正常，生命體征逐漸平穩，未出現上述癥狀，術后第6天順利拔除胸部引流管，恢復良好。術后病理回示:左下肺中-低分化腺癌，伴局灶鱗化，肺門淋巴結可見癌組織。
2.討論
心臟壓塞是心臟內外科手術常見并發癥，可由多種誘因導致，發生在胸科手術蘇醒期間尚屬少見。正常的心包腔內含有少量液體，當含液量超過50mL即可診斷為心包積液。心臟壓塞是由心包腔內積液過多造成的臨床疾病，原因是心包積液的量與形成速度超過心包擴張代償能力，致使心臟舒張期充盈受限，臨床上主要表現為中心靜脈壓增高、竇性心動過速、呼吸困難、血壓下降、奇脈等體征。
經典的心臟壓塞主要根據患者臨床癥狀、體征、心臟超聲、胸部CT等輔助檢查快速明確診斷，其中經胸心臟超聲以其便攜性、快速性及無創性在心包積液的診斷中占有重要地位。在臨床工作中，有一類心包積液雖然量不大，卻因局限壓迫重要部位，而影響心臟功能，導致嚴重后果，這類心包積液被稱為局限性心包積液，其所導致的心臟壓塞稱為局限性心臟壓塞。
然而，局限性心臟壓塞作為心臟內外科的術后早期并發癥，大量資料顯示其病死率高達20%，主要因為局限性心包積液的心包積液量較少及位置比較局限，常導致其超聲檢查陽性率較低，導致患者不能得到及時診治。局限性心臟壓塞是心臟壓塞的特殊類型，可發生于心臟各個部位，造成相應房室腔受壓。發生局限性心臟壓塞時即使僅有某一心房或心室受壓迫，但心臟作為一個運動整體，其發揮“泵”功能依賴于四心腔、體循環、肺循環的正常運行，當任何一部分的功能受損都將影響整個心功能的變化，進而導致全身血流動力學的紊亂。
局限性心臟壓塞導致患者生命體征不穩定、出現嚴重血流動力學紊亂時，多需行緊急心包穿刺術，解除心臟壓塞。心包穿刺術以其快速性及易操作性往往作為臨床醫生的首選方法。然而多個臨床報道顯示，局限性心臟壓塞的心包穿刺引流失敗率往往較高，必要時可考慮行緊急心包開窗引流術及時清除血塊或積液，解除心臟壓塞，改善血流動力學紊亂。胸外科手術患者全麻蘇醒期并發癥主要是躁動、通氣不足或舌后墜、咽喉腫痛或喉水腫、喉痙攣及惡心嘔吐、出血等。
本例患者是1名中老年女性肺腫瘤患者，行左肺下葉肺癌根治術，蘇醒期間出現嚴重局限性心臟壓塞，表現為竇性心動過速、藥物難以糾正的低血壓、呼吸困難等，經胸超聲影像發現心包腔內強回聲絮狀物，與主治醫師及家屬溝通后，緊急行心包穿刺術抽6mL左右不凝血后，患者生命體征得到改善，證實患者局限性心包壓塞這一診斷。其心包積血來源可能是外科手術相關性心包積血，但仍然應與心包脂肪墊、縮窄性心包炎、腫瘤性血性心包積液、大量胸腔積液、局限性心包積液相辨別。術后隨訪患者符合左肺下葉肺癌根治術后改變，愈后良好。
雖然此次患者心包積血的來源仍然難以確定，但在麻醉醫生的主導下，積極使用超聲輔助診斷臨床疑難病例，加上臨床醫生仔細體格檢查準確判斷病情后迅速處理，使該患者轉危為安，術后患者未遺留任何并發癥，在圍術期實屬難得。隨著超聲技術在圍術期、重癥監護、疼痛診療等領域的廣泛使用，在術前評估，心臟、血管手術的診斷、監測，區域麻醉、術后鎮痛及疼痛診療方面都將會對臨床麻醉醫生提供更大的幫助，減少和避免更多不必要的并發癥，提高術前評估、術中監測以及圍術期疼痛診療的水平，提高臨床麻醉及疼痛診療的安全性。