患者，女，66歲，BMI 21.2kg/m2，ASAⅡ級。主因“咳嗽咳痰伴痰中帶血10天”于2017年3月8日入院。當地醫院行胸腹部ＣＴ檢查示：食管癌術后改變，胸腔胃（左側第5～6后肋水平）粘膜破壞伴肋骨骨質改變，胃癌不除外，建議胃鏡進一步檢查。另有右肺中葉結節灶，縱隔內增大淋巴結，左肺多發慢性炎癥合并部分不張實變。右腎囊腫。
入院檢查：肺功能示：重度限制性通氣功能障礙，FEV1＜1L。血常規示：Hb 86g/L。既往：24年前因食管癌行左開胸食管癌根治術，術后未行放化療。查體：HR 80次/分，BP 98/57mmHg。貧血貌，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音。入院診斷：1右肺中葉結節；2右肺慢性炎癥；3貧血（中度）。
患者入院后，于2017年3月13日行胸腔鏡右肺中葉楔形切除手術。患者入室后常規建立靜脈通道，輸注復方乳酸鈉10ml·kg－1·h－1，監測HR、NIBP、SpO2、PETCO2。麻醉誘導給予咪達唑侖0.02mg/kg、丙泊酚1.5mg/kg、舒芬太尼0.3μg/kg、順式阿曲庫銨0.2mg/kg靜脈注射。誘導結束后予左側雙腔支氣管導管插管，聽診雙肺呼吸音清，夾閉單側支氣管導管，肺隔離良好。機械通氣，FiO2 100%，RR 10次/分，VT8ml/kg，維持PETCO2 在35～45mmHg。
插管后，將患者由平臥位轉為左側臥位。翻身后夾閉右側支氣管導管，行左肺單肺通氣，HR 62次/分，RR 10次/分，BP 81/45mmHg，SpO2 100%，發現VT進行性下降，吸氣相于口中有氣體呼出，改行雙肺通氣，仍有漏氣。遂將患者轉為平臥位，拔出雙腔管，重新置入，并使用纖維支氣管鏡確定導管位置，此時可見左側管腔內有少量淡綠色液體。導管位置良好，行左側單肺通氣仍有漏氣，左側吸痰管可吸出淡綠色液體。此時考慮患者發生胸腔胃－氣管瘺可能，遂改行右側小潮氣量通氣，并在右側單肺通氣下完成手術。
手術總時長1h，右肺中葉腫物位于右肺中葉邊緣，胸腔鏡進入后即發現腫物位置，行肺葉楔形切除。僅在術者行肺葉楔形切除時停止右肺通氣，時長2min，術中患者HR 57～78次/分，RR 10次/分，BP 85～127/40～70mmHg，SpO2 維持在98%以上。術后仍行右側單肺通氣，待患者意識清醒、自主呼吸恢復后拔管，拔管后SpO2 可維持在98%以上。
送至麻醉恢復室，面罩吸氧6L/min，HR87次/分，RR 19～26次/分，BP 135/67mmHg，血氧可持續維持在95%以上，觀察10min后轉回普通病房。患者轉回普通病房約10min后，出現SpO2 進行性下降，入ICU治療。
入ICU時HR 78次/分，RR 42次/分，BP 146/82mmHg，SpO2 88%。患者意識模糊，不能遵囑活動，肌力正常。口唇發紺，口中溢出大量褐色泡沫。左肺呼吸音低，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及大水泡音。右側胸腔引流管一根，引流通暢。胃管引流通暢，引流淺褐色胃液。鑒于患者存在呼吸衰竭，再次行雙腔氣管插管，可吸出褐色泡沫樣痰液。夾閉左側通路，插管內持續負壓引流，右側機械通氣，呼吸機通氣支持SIMV＋PS模式：VT360～380ml，RR 18次/分，PEEP 4 cmH2O，FiO2 60%，SpO2 99%。插管后患者HR 90次/分，RR 18次/分，BP 106/60mmHg，SpO299%。
患者入ICU后逐漸出現血壓降低，經積極補液擴容，并行右側股靜脈穿刺，予去甲腎上腺素0.3μg·min－1·kg－1泵入，血壓維持在120/60mmHg，尿量70～80ml/h。2017年3月15日，拔除氣管導管，改為面罩吸氧。去甲腎上腺素持續泵入，HR 81次/分，RR 15次/分，HBP 129/67mmHg，SpO2100%。右肺呼吸音粗，左肺呼吸音低。次日患者病情平穩，鼻導管吸氧3L/min，HR 80～90次/分，RR 22～30次/分，BP 穩定在120/80mmHg以上，SpO2 100%。擇日轉回普通病房。
討論
胸腔胃－氣管瘺是食管癌手術切除行頸部或主動脈弓上吻合術后，因吻合口、胸腔胃血供不佳，管狀胃排空障礙，吻合口張力大等原因導致吻合口或胸胃瘺；或因術中損傷氣管、支氣管膜部，吻合口、胸胃、氣管膜部任何部位出現瘺引發縱隔感染就可能導致氣管瘺的發生。胸腔胃－氣管瘺是食管癌切除術后少見但預后較差的嚴重并發癥，發生率為0.3%～1.9%。瘺的臨床癥狀取決于瘺口的位置和大小，常表現為反復的呼吸道感染，典型的進食嗆咳食物癥狀并不多見，有時亦因癥狀輕微而被忽視。追問患者病史，患者術后曾反復出現上呼吸道感染及肺部感染癥狀，均按炎癥治療后好轉。
由于胸腔胃－氣管瘺瘺口較小，長期慢性刺激使局部呈包裹炎性改變，表現為左肺多發慢性炎癥并部分不張實變，行呼吸機正壓通氣時使得包裹的瘺口破裂，消化液流入氣管管腔，引起本病例中的一系列表現。由于該并發癥發生罕見，術前未預計到其發生可能，術中見支氣管導管內淡綠色液體時即想到此診斷可能，并做出及時處理，患者預后良好。