患者，女，57歲，159 cm，45kg，ASAⅠ級，因“咳嗽1月余”入院。術前診斷為“左下肺占位性病變”，擬在全麻下行“單孔胸腔鏡左下肺切除術”。既往體健。實驗室檢查及輔助檢查：血常規：RBC3.35×1012/L，Hb109g/L，Hct32.2%。胸部CT示：左下肺葉腫瘤性病變伴左下肺葉轉移可能性大。
生化檢查、凝血常規、ECG、心臟及腹部彩超未見明顯異常。入手術室后，建立外周靜脈通路，常規監測，HR71次/分，無創血壓（NIBP）121/65mmHg，SpO2 99%，RR14次/分。
麻醉誘導：舒芬太尼30μg、依托咪酯15mg、羅庫溴銨40mg，順利插入Robertshaw左雙腔支氣管導管（35F，深度27 cm），纖維支氣管鏡對位良好后固定。右側橈動脈穿刺置管并測壓，左側頸內靜脈穿刺置管。麻醉維持：丙泊酚2～4mg·kg－1·h－1、瑞芬太尼0.1～0.2μg·kg－1·min－1持續泵入復合吸入1.5%七氟醚，間斷給予羅庫溴銨10mg。9：40手術開始，行右側單肺通氣（VT300ml，RR12次/分，I∶E1∶2，Paw16 cmH2O）。10∶10動脈血氣分析示：pH7.5，PCO229.2mmHg，PO2267mmHg，Hb116g/L，Hct35.7%，K+3.6mmol/L，BE－1.2mmol/L。
40min后患者開始出現BP進行性下降，予以快速補液，間斷推注甲氧明1～2mg及去氧腎上腺素1～2μg·kg－1·min－1持續泵入，治療效果不明顯，ABP波動于95～60/55～40mmHg，HR波動于75～110次/分。11∶30復查血氣示：Hb76g/L，Hct23.7%。考慮為低血容量性休克，并告知胸外科醫師。胸外科醫師反復檢查左側胸腔術野未見明顯出血灶。12∶20胸外科手術結束，患者改為平臥，ABP65/42mmHg，HR110次/分，復查血氣示：Hb62g/L，Hct19.6%，觀察到患者腹部較術前膨隆。
使用床旁超聲行創傷重點超聲評估（focused assessment with sonography for trauma，FAST）檢查顯示：右側肝腎間隙，左側脾腎間隙，子宮直腸陷凹分別可見2 cm×2 cm、2 cm×3 cm、8 cm×9 cm的無回聲區。超聲引導下對盆腔積液處行診斷性穿刺抽出不凝血。請普外科緊急會診，行剖腹探查發現，脾臟膈面處可見1～2 cm的脾包膜撕裂，有活動性出血，行脾修補術。
術畢復查血氣示：Hb84g/L，Hct26.1%，患者帶氣管導管回ICU。手術歷時約5h，術中出血2500ml，尿量400ml，輸入懸浮紅細胞4U，血漿400ml，白蛋白100ml，羥乙基淀粉500ml，晶體液2500ml。患者恢復可，術后第1天拔除氣管導管，第12天順利出院。
討論
胸腔鏡手術致脾破裂是一種非常罕見的并發癥。查閱國內外文獻資料發現相似的病例報道僅3例。而這3例均是在患者蘇醒后才發現，后經腹部CT或B超進一步明確診斷，其中2例選擇行脾切除手術治療，另1例選擇保守治療。3例均考慮為胸腔鏡手術時手術相關器械對左側膈肌的鈍性損傷，導致膈肌下方的脾臟破裂，并且所有患者的膈肌均未發現明顯破損。
本例同樣考慮為術中經膈肌的鈍性損傷導致的脾破裂。這種脾破裂也是一種閉合性的腹部損傷，其起病隱匿，不易發現，特別是在手術進行過程中。在胸腔鏡手術過程中，患者如果出現低血容量，麻醉醫師通常首先考慮胸腔內出血，膈肌沒有破損的情況下，不易考慮存在腹腔臟器的損傷。如果沒有床邊超聲等輔助檢查手段，往往錯過最佳治療時期。在本例中，先發現頑固性低血壓伴Hb進行性下降，判斷存在活動性出血，然后觀察到腹部膨隆，考慮腹腔出血可能，最后借助床邊超聲行FAST檢查確定存在腹腔出血。
FAST是一種快速超聲檢查評估方法，它通過觀察心包腔內、肝腎間隙、脾腎間隙、膀胱直腸陷凹是否存在游離積液，來判斷心包腔、腹腔及盆腔內有無出血。按病理解剖分類，本例屬于真性脾破裂，破損累及到包膜，不同于形成局限性血腫的中央型和包膜下脾破裂，超聲檢查僅能判斷存在腹腔出血，不能明確出血來源。最后通過普外科手術探查，明確出血原因同時修補止血，糾正失血性休克。
本例的成功經驗在于麻醉醫師在圍手術期間密切觀察，及時發現異常情況，治療效果不明顯時，能夠正確分析原因，協同外科及時處理。同時麻醉醫師熟練掌握床旁超聲技術，通過FAST檢查快速判斷出非手術野出血，并引導穿刺，縮短診斷時間，指導進行拯救性手術。最終保障了患者的生命安全，提高了患者的生存質量。