胸腰椎骨折是最為常見的脊柱骨折，占脊柱骨折的40%左右。對于需要手術的胸腰椎骨折，臨床一般采用椎弓根釘內固定治療，可有效恢復傷椎高度，矯正畸形，維持脊柱穩定性。但如果手術方案和術后康復不合適，很容易出現再骨折。筆者回顧性分析自2019-11—2020-04診治的2例胸腰椎骨折術后再骨折，現報道如下。
病例報道
患者，男，58歲，因乘車途中客車顛簸致其顛離座位后又摔坐到座位上，立感腰背部疼痛難忍，入院后行腰椎影像學檢查顯示T12椎體壓縮性骨折。入院查體：除T12椎體部位壓痛之外無其他癥狀。建議非手術治療，患者要求手術治療，遂在全身麻醉下行胸腰椎后路切開復位椎弓根內固定術，未行減壓植骨術。術后見椎體復位良好，術后第2天行床上功能鍛煉，術后第4天佩戴支具下床活動。術后5個月復查發現T12椎體再次出現骨折，鈦棒、釘子無斷裂，L1椎體椎弓根釘輕度松動（圖1）。詢問患者在其出院后佩帶支具2周，未出現其他癥狀。告知患者繼續臥床休息，佩戴支具下床，隨訪1年未出現不良反應，現已下床正常活動。
患者，女，67歲，因行走時不慎摔倒后傷及腰部，出現腰痛癥狀。影像學檢查顯示L1椎體壓縮骨折，入院查體：除L1椎體部位壓痛之外無其他癥狀，無神經癥狀。手術及術后處理方法同上。術后3個月復查顯示L1再次骨折。詢問患者在其出院后佩帶支具2周，未出現其他癥狀。告知患者繼續臥床休息，帶支具下床，隨訪1年未出現不良反應，現已下床正常活動。
討論
胸腰椎是脊柱骨折最常見的部位，發生胸腰椎骨折后往往采取椎弓根釘內固定術治療可有效恢復傷椎高度、矯正畸形、重建脊柱穩定性、維持脊柱既有的生理曲度、早期下床活動防止并發癥。既往多采用跨傷椎椎弓根釘內固定術即4釘2棒內固定，但長期隨訪顯示部分患者術后會發生內固定松動，甚至出現內固定斷裂或繼發性Cobb角矯正角度丟失。為防止術后出現相關并發癥，現臨床多采用經傷椎的6釘固定，這樣可以提供三點固定，避免應力過于集中，增加了脊柱各方抗旋轉能力，降低了內固定松動、斷裂的風險。
本研究報道的2例骨折均采取了6釘2棒1橫聯的后路內固定，但術后仍出現傷椎再骨折。筆者總結有原因如下：納入的男性患者在客車中顛簸就可導致骨折，可以間接判斷脊柱骨質較差；納入的女性患者摔倒后導致腰椎骨折，也可以間接判斷骨質較差，且2例在術中置入螺釘時均能感受到骨質疏松，筆者判斷2例均存在明顯的骨質疏松，但術前沒有行骨密度的評估，忽視了骨質疏松對手術方案和骨折愈合的影響。其次，患者術后均沒有按照醫生要求嚴格佩戴支具活動，且直至末次隨訪2例均無明顯腰痛，說明傷椎的再骨折不是突然發生的，而是螺釘緩慢位移，傷椎高度緩慢喪失所導致的。因此筆者認為對于胸腰椎骨折應詳細詢問病史，判斷患者受傷機制，以指導治療方案；對于懷疑有骨質疏松者，可以采取相應的手術方案，如椎體成形術等；同時要注重術后康復治療，對于骨質疏松者可以行唑來膦酸、阿侖膦酸鈉等抗骨質疏松藥物治療，并要在骨折愈合期間，要求患者嚴格佩帶腰圍支具，防止術后再骨折。