脊柱側彎是指脊柱的一個或數個節段發生的向側方彎曲并伴有矢狀面的前凸或后凸以及椎體的旋轉畸形，可分為先天性、后天性、特發性三種類型，其中以特發性脊柱側彎最為常見，因其多發生在10歲以后，所以多指青少年特發性脊柱側彎（Adolescent idiopathic scoliosis，AIS）。
對于畸形嚴重的脊柱側彎，常需手術治療，因患者年齡較小、可能合并發育異常、手術過程常需俯臥位、手術部位鄰近脊髓，神經損傷與出血風險較大等原因，對手術和麻醉要求高，術后并發癥也并不少見，包括認知改變、神經損傷、局部或系統感染、傷口疼痛等，我們將介紹一例術后即刻發生嚴重腹痛者，此情況尚未見報道。
1.病例簡介
患者女，14歲，52kg/163cm，因青少年特發性脊柱側凸擬行側彎矯正術。既往史：便秘多年，入院前2d因腹痛就診于急診內科，查肝膽脾胰彩超、胰功均無異常，行腹部X線后考慮梗阻，應用開塞露后緩解。否認過敏史，術前檢查無異常，心功能I級，ASAI級。患者于擇期全麻下行脊柱后路矯形內固定植骨融合術（T2－L1）。
禁食水8h，無麻醉前用藥。入室后監護：BP108/68mmHg，HR80bpm，SpO2100%，予地塞米松5mg、昂丹司瓊4mg、咪達唑侖2mg、芬太尼50μg、丙泊酚TCI4μg/mL、羅庫溴銨50mg麻醉誘導，行7.0#氣管插管，過程順利，VCV控制呼吸；誘導后置于俯臥位，術中以50%O2～50%N2O、丙泊酚TCI3μg/mL、瑞芬300μg/h維持麻醉，每30～60min追加芬太尼50μg，術中生命體征平穩，BP90～120/50～80mmHg，HR50～80bpm，SpO2100%，PEAK15～25mmHg。手術過程順利，手術時間3.5h，輸入晶體1200mL，膠體500mL，出血量800mL，尿量1100mL。術畢20min拔管、意識清楚，復蘇滿意，拔管10min后入術后恢復室（Post anesthesia Care Unit，PACU）。
患者入PACU后數分鐘訴腹痛難忍，范圍于劍突下臍以上廣泛腹部，神清略煩躁，予氟吡洛芬酯50mg.iv處理后有所緩解，生命體征平穩，達出室標準后返回病房。術后于病房急檢血常規、生化、胰功、腹部彩超均無異常；此后患者偶有輕中度腹痛腹脹，無惡心、嘔吐，可自行緩解，未予特殊處置，排氣后癥狀好轉，2d后復查胰功無異常；術后1～3d發熱，最高38.5℃，對癥處理后逐漸好轉；于術后1周出院。
此患者術后即刻發生了較劇烈的腹痛，予對癥處理后逐漸好轉，相應檢查無異常發現，所以其具體原因未明確，根據其既往病史及相應臨床表現，考慮動力性腸梗阻致腹痛可能性大。為深入探討此類手術術后腹痛的原因，針對此病例，以“脊柱手術spinal surgery/脊柱側彎scoliosis及腹痛abdominal pain/腹脹abdominal distention”為關鍵詞在PubMed和中國知網進行檢索，共有62篇結果（英文34，中文28），手動篩查出相關性較高的文章共7篇，進行分析總結。
2.討論
腹痛、嘔吐等是脊柱手術后的非特異癥狀，需要臨床醫生根據情況進行鑒別，其原因主要包括以下幾種：
2.1術后腸梗阻（Postoperative ileus，POI）
POI由Cannon和Murphy在1906年報道至今，被廣泛認識，是很多手術的常見并發癥，在脊柱手術后也較易發生，少數梗阻繼發于某些嚴重的腸道疾病，多數則為麻痹性腸梗阻，腸梗阻在脊柱術后的發生率在3.5%左右。
脊柱手術POI可能與對腹膜的刺激和對脊柱的牽拉有關，發生機制主要涉及神經源機制、炎癥反應機制和藥理作用機制，三者之間相互作用。術中大量出血和應用過多的阿片類藥物也是普遍認為的發生POI的重要原因。其危險因素包括女性，多節段手術，酗酒，貧血，體重下降和電解質紊亂。
POI通常發生于術后早期，在癥狀上可表現為腹脹、腹部不適、惡心、嘔吐、便秘等，癥狀通常可持續36～48h，也可因進食過早或電解質失衡而延長，但該并發癥一般無嚴重后果，多在48～72h內好轉，下床活動或減少、停止阿片類鎮痛藥有助于恢復，少數需應用胃腸減壓和支持治療，有報道μ受體拮抗劑、新斯的明可分別用于POI的預防和治療。
2.2腸系膜上動脈綜合征（superior mesenteric artery syndrome，SMAS）
SMAS也稱Wiklie’s syndrome，是指十二指腸的第三部（水平部/下部）受腸系膜上動脈的壓迫而引起的十二指腸間歇性發作慢性腸梗阻。當腹膜后的脂肪和淋巴組織對腸系膜上動脈的支撐減弱時，即可發生SMAS。其病因多與體重降低有關，多發生在瘦長體型或體重指數（Body Mass Index，BMI）百分位數＜5%者。整體發生率在0.5%～4.7%左右，男女發生比例約為2∶3，這個罕見的并發癥可能進行性發展，及時的診斷和藥物干預可降低其發病率、縮短康復時間。其治療一般是通過腸內營養進行支持，待腸系膜上動脈對十二指腸的壓迫解除后好轉，少數保守治療無法改善者需外科手術干預。
2.3急性胰腺炎
急性胰腺炎最常發生于腹部手術后，但也不乏發生于脊柱側彎手術后的報道。1991年，Leichtner等首次報道了脊柱側彎術后發生的急性胰腺炎，在44例行一期脊柱側彎手術病例中，有6例（14%）發生了有生化證據的胰腺炎，其中2/3的患者有臨床癥狀，其結果指出：急性胰腺炎的發生與術中大量出血的發生有關，與年齡、術前術后的脊柱畸形程度、是否應用自體血回收、術中低血壓和手術時間長短無關。
也有文章指出，胰腺局部缺血是公認的胰腺炎的發生原因之一，而遵循指南的控制性降壓被證實是安全的。因此，在麻醉管理過程中需注意術中出血和胰腺灌注問題，如需控制性降壓，應嚴格遵循指南。急性胰腺炎可發生在脊柱側彎術后9.5d（4～51d），其腹痛癥狀并不典型且發生率只有1/2，梗阻、惡心、嘔吐是最常見的臨床表現，臨床上應避免誤診，當有延遲發生的消化道癥狀時應警惕急性胰腺炎。
2.4Ogilvie’s syndrome，急性結腸假性梗阻綜合征（acute colonic pseudo-obstruction，ACPO）
急性結腸假性梗阻綜合征是原發性或繼發性結腸擴張，而結腸本身無病變的一組綜合征，常發生于久病和長期臥床者，發病部位常在回盲部或右半結腸。目前認為該綜合征最可能的發生機制是結腸自主神經系統調節失衡，使得交感神經過度興奮或副交感神經過度抑制。ACPO以急性大腸非機械性梗阻為特征，臨床表現包括腹脹腹痛（80%）、惡心伴或不伴嘔吐（60%），腹平片可表現為不同程度的右半結腸和盲腸的擴張。
ACPO的常見危險因素包括創傷、感染、心臟疾病等，與ACPO有關的手術因素主要包括剖腹產、腹部和骨盆手術、泌尿外科、胸科、神經外科、冠脈搭橋手術等，也有髖膝關節、腰椎、頸椎術后發生ACPO的報道。在手術患者中，其發生率約為6.3%，死亡率為7.7%，當排除了機械性梗阻和其它鑒別診斷后，應考慮到ACPO，其治療包括禁食水、胃腸減壓、靜脈補液、糾正電解質紊亂、控制危險因素如降低腸動力的藥物等，如果癥狀持續存在，可能需要內鏡或外科手段減壓。所以，脊柱矯形術后發生持續的難以解釋的腹脹、腹痛時，應考慮到此綜合征，進行與麻痹性腸梗阻和SMAS綜合征的鑒別診斷，早期的診斷和保守治療可預防腸缺血和穿孔的發生。
3.結論
以上提到的幾種并發癥中，前兩種情況比較常見，對保守治療反應良好，一般預后較好。分析本文病例中的情況為麻痹性腸梗阻的可能性大，術后早期神經機制占主要原因，導致腹脹、腹痛，隨著排氣、下床活動、鎮痛藥物的停止輸注等，癥狀逐漸好轉、未造成不良后果。而對于后兩種情況，早期的診斷和及時地處理尤為重要，如病情延誤，則可能需要外科手術進行干預，給患者帶來較大的創傷。所以，臨床醫生應掌握各類并發癥的特點，并建立良好的臨床思維，為患者帶來最大獲益。