復雜區域性疼痛綜合征（CRPS）常發生在骨折和外科手術后，是骨科臨床常見的并發癥，一旦發生，處理較困難。該病是以肢體疼痛為主要癥狀，繼發于組織損傷之后，關節、骨骼、皮膚和肌肉等組織均可涉及，且與血管運動因素有關的綜合征。國際疼痛研究學會（IASP）于2005年發布的Budapest診斷標準中陳述，CRPS的臨床表現主要有以下幾個方面：①持續性疼痛的程度與刺激的強度不成比例，且疼痛范圍不屬于單神經支配區；②出現痛覺過敏、痛覺超敏和觸誘發痛等感覺異常；③有血管舒縮異常的表現，比如雙側肢體皮膚顏色和溫度不一致，在CRPS急性期可出現皮膚發紅、皮溫升高的表現，而在慢性期可出現皮膚青紫、皮溫降低；④排汗異常或肢體腫脹；⑤可有毛發稀疏、指甲脆弱、皮膚變薄等營養不良的表現；⑥出現肌肉無力、運動幅度減低和肌張力障礙等運動障礙。CRPS發病率在不同研究中有較大差異，一項荷蘭的研究顯示其發病率為每年26.2/10萬人。多發生于上肢，下肢的發病率低，來源于足部外傷的病例鮮有報道。2020年7月，我們收治了一例趾外傷后發生CRPS的病人，經脊髓電刺激治療恢復良好，現報告如下。
臨床資料
病史 男，20歲，2年前左趾被鋼釘刺傷，因左趾屈肌腱損傷、神經損傷半年內先后2次行趾神經松解術、趾肌腱粘連松解術。第2次術后2個月出現左趾至足底內側緣疼痛，呈刺痛、灼痛、電擊樣疼痛，伴左下肢刺痛燒灼感。左足及左下肢活動受限。口服加巴噴丁、普瑞巴林等藥物無效。2020年7月來我院門診就診，完善血管超聲和腰椎核磁，排除血栓形成和腰椎間盤突出癥。
查體 病人入院后的疼痛視覺模擬量表（VAS）評分為8分；左趾內側緣可見長約8cm手術瘢痕、左趾跖屈受限，左踝背屈跖屈受限。左下肢皮溫較右下肢低2℃。左趾皮膚感覺減退伴痛覺過敏，雙下肢深感覺檢查未見明顯異常。左足皮膚毛細血管擴張（圖1a）。左側提睪反射減弱、跖反射減弱。雙下肢膝反射及跟腱反射未見明顯異常。左下肢肌力4級，肌張力正常。右下肢肌力5級，肌張力正常。左下肢發汗試驗（-）。美國足踝外科醫師協會（AOFAS）趾臨床評分：左39分。AOFAS踝與后足評分：左52分。
檢查 腰椎骨密度T值為-0.7SD。左足側位X線片示跟骨距骨骨密度較對側減低（圖1b、c）。肌電圖：脛后神經、腓總神經、腓腸神經傳導未見異常。左下肢皮膚交感反應異常。左下肢趾重度感覺減退。
診斷 結合病史及輔助檢查結果，病人符合IASP對于CRPS的診斷標準，入院診斷為：①Ⅱ型CRPS；②左趾肌腱損傷；③左趾神經損傷。
治療 入院后完善術前檢查，行脊髓電刺激治療。X線下定位L1/2節段，局部麻醉，L1/2節段進行硬膜外穿刺，穿刺針到達硬膜外腔后將刺激電極經穿刺針置入硬膜外腔左側，頭端到達T10椎體上緣，分別測試電極上8個刺激位點，病人描述異感范圍，當電刺激范圍覆蓋病人左側下肢及左足趾疼痛部位時，記錄位點及刺激電極參數。同樣，于L1/2節段穿刺，將另一根刺激電極置入病人硬膜外腔偏中線位置，頭端于左側電極平齊，測試8個刺激位點并記錄。電極穿刺點皮膚切開至淺筋膜，兩根電極分別妥善固定，電極尾端經皮下隧道從左側臀部穿出。術后觀察電刺激臨床療效一周，病人疼痛緩解明顯，一周后行永久電極植入術（圖1d）。
結果 治療后1周、1個月、3個月，左下肢VAS評分較治療前明顯降低，雙下肢皮溫一致，發汗試驗（+），治療后踝關節和趾跖趾關節活動度明顯改善，AOFAS評分明顯提高（圖1e，表1）。
討論
CRPS是一組以慢性區域性自發性疼痛為主要表現的綜合征，其特點是進行性加重且疼痛程度與誘發因素的發生時間不符，與誘發因素的嚴重程度不成比例，疼痛區域也與神經支配的皮節區不符。CRPS有兩種臨床類型：第一型（CRPSⅠ）為反射性交感性肌萎縮（RSD）；第二型（CRPSⅡ）為灼性神經痛，常有明確的神經損傷。神經傳導速度檢查或肌電圖可以明確診斷神經損傷和神經定位，是鑒別兩者的有效檢查。本例病人的癥狀特點：自發痛、燒灼感，痛覺過敏，疼痛區域較損傷區域（趾）明顯擴大；左下肢毛細血管擴張、溫度降低；左下肢排汗異常；左下肢運動功能下降、肌力減低；左足骨密度減低。病人有明確的趾神經損傷病史，且肌電圖顯示趾重度感覺減退，符合CRPSⅡ型診斷。CRPS的發病機制尚不十分明確，目前認為有多種機制參與。這些機制包括神經源性炎癥參與的中樞及外周敏化，氧化應激反應和自身抗體形成，中樞神經形態功能改變，遺傳和精神心理因素等。無論CRPSⅠ還是CRPSⅡ，神經源性炎癥反應都是CRPS最先觸發的機制，且貫穿CRPS的整個發病過程。機體在傷害性刺激發生后可引起大量神經肽釋放，神經肽參與痛覺傳遞引起CRPS的特征性感覺異常和痛覺過敏。神經肽還可以增加血管通透性，擴張毛細血管，因而出現流汗、皮膚發紅、皮溫改變等。在中樞神經系統，神經肽可與相應受體結合，引起脊髓膠質細胞的激活和疼痛敏化。
CRPS的治療方案很多，目前臨床報道了經顱磁刺激、經皮電刺激等物理治療方法，包括心理疏導在內的心理治療方法，非甾體類抗炎藥和激素、雙膦酸鹽、免疫球蛋白、氯胺酮、加巴噴丁、降鈣素等藥物治療方法，交感神經阻滯治療以及外科交感神經切除術、脊髓背根入髓區毀損等手術方法。尚無一種準確有效的治療方法。近年來，有報道免疫調節治療、肉毒毒素局部注射治療、高壓氧治療、本體感覺訓練和鏡像治療、血漿置換等研究方案，還在進一步研究驗證中。
脊髓電刺激近年來廣泛用于治療各種慢性疼痛，特別是難治性慢性疼痛。作為一種基于電流刺激的微創方法，其原理是1965年Wall提出的“閘門”理論，脊髓電刺激通過刺激脊髓背角大的有髓神經纖維，從而抑制傷害性刺激通過小的無髓神經纖維向上傳入，進而達到控制疼痛的目的。新發現的研究機制還包括：脊髓電刺激通過干擾疼痛傳導通路，激活阿片受體，激活疼痛下行抑制傳導通路，調節γ-氨基丁酸能系統，從而控制感覺神經元投射的活性和反應。脊髓電刺激具有微創、可逆、可調、不造成永久性神經功能缺失或損傷的特點，臨床應用前景廣闊。但因其費用高，且電量消耗需要定期更換刺激發生器，限制其在臨床廣泛應用。
該病例是足趾及下肢的CRPS，未見既往文獻報道。我們首次采用雙根電極脊髓電刺激的治療手段，雙根電極有16個觸點，能夠覆蓋更大范圍脊髓節段，因而電流可覆蓋足夠范圍的感覺異常區域，同時帶來更多方式的程控選擇。雙根電極避免了病人活動帶來的電極移位導致的鎮痛范圍覆蓋不全，后期電勢差受病人體位影響較小。該病人放置電極一周后疼痛即有明顯緩解，血管擴張情況明顯改善，皮溫升高，可正常排汗。說明脊髓電刺激可以明顯改善交感、副交感神經功能，不僅能夠緩解疼痛，而且能夠增加肢體血供。1~3個月后病人的肢體功能和生活質量也得到明顯改善。CRPS是一類難治性疼痛，本研究屬于個案報道，首次嘗試了雙根電極脊髓電刺激的治療方案，取得了較好的臨床效果。但本研究干預時間較短，未來應開展大樣本、長觀察期的隨機對照臨床試驗進一步探討脊髓電刺激治療CRPS的病生理機制，為CRPS治療提供更多理論依據。
來源：骨科2021年9月第12卷第5期