目前，雖然臂叢神經撕脫損傷的各種診斷方法，治療術式等不斷增加，但是對于較為嚴重的臂叢神經損害，尤其是慢性的、長期的臂叢神經損傷造成的疼痛，療效往往不佳，常年嚴重地影響著慢性疼痛患者的生活質量。脊髓背根入髓區切開術以切開和損傷特定節段達到緩解疼痛的目的，在較為頑固的臂叢神經損傷疼痛患者中取得了較好的療效。現報告如下。
1.病歷摘要
患者，男，58歲。32年前左上肢鞏固上1/3骨折后明確診斷“左臂叢神經損傷”，左上肢間斷電擊樣，刀剜樣疼痛，左上肢運動能力喪失，于多家醫院求診，行口服加巴噴丁、曲馬多等多方法治療無效，近2年加重，間斷性疼痛轉為持續性，到我院求診。口服加巴噴丁+普瑞巴林控制可，現加巴噴丁0.4g2～3次/d口服，疼痛加重時加服普瑞巴林，疼痛控制不佳，VAS評分約6～10分。
查體：左頸、左上肢可見長約40cm切口瘢痕，局部無叩擊痛，無觸誘發痛。左上肢肌力0級，雙側霍夫曼征陰性。輔助檢查：頸椎MＲI(吉林省人民醫院2016年7月)：頸6脊髓異常信號，C4－5、C5－6、C6－7間盤突出。手術治療：入院后服用加巴噴丁、普瑞巴林復合鎮痛治療。麻醉成功后，患者俯臥位，頭架固定。常規消毒皮膚，鋪無菌巾。取C2－7后正中直切口，切開皮膚，皮下組織、分離C2－T1兩側椎旁肌，顯露棘突椎板，牽開器牽開。
切開C2－G7椎板和部分T1椎板，切開硬脊膜，見左側頸髓萎縮，C5－T1脊神經背根和前根缺如，銳性分離頸髓和蛛網膜黏連，顯露背外側溝，保護周圍血管，以顯微剪刀剪開左側C5－T1背外側溝處的軟脊膜，鈍性分離顯露后角，用雙極電凝低功率灼燒，行左側C5－T1脊髓背根入髓區連續損毀切開，深度約3mm。見圖1。
以溫生理鹽水反復沖洗，嚴格止血。清點器械、棉片無誤后，嚴密縫合硬脊膜，修補腦脊液漏。C2－7椎板予以修整，還納固定，行椎管擴大減壓。嚴密止血，置椎板外引流管一根，逐層縫合肌肉、肌筋膜、皮下和皮膚。手術順利，術中出血約150ml，未輸血。術后進ICU病房觀察病情變化。療效評價：術后通過門診隨訪及電話隨訪，獲取患者術后VAS評價量表結果及問詢患者鎮痛藥使用情況。
以VAS量表評分分數下降一半以上，并減少使用鎮痛藥物為療效滿意；VAS量表評分分數下降少于原分數1/2為無效。術后第1天，患者訴左上肢疼痛明顯緩解，切口處疼痛，VAS評分4分；術后第3天，患者訴左上肢疼痛基本消失，VAS評分1分。術后第6天，患者訴頸項部肌肉痙攣樣疼痛，給予酮鉻酸氨丁三醇注射液30mg/d對癥處理。術后兩周，頸項部疼痛及左上肢疼痛均得到緩解，停止使用加巴噴丁及酮鉻酸氨丁三醇。VAS評分2分。出院查體：左頸、左上肢可見長約40cm切口瘢痕，局部無叩擊痛，無觸誘發痛。左上肢肌力0級，右側肩胛處壓痛弱陽性。除左上肢外四肢肢體肌力Ⅴ級，VAS評分：2分。基本可評價為療效滿意。
2.討論
目前，針對臂叢神經損傷的患者，病程在3～6個月的，體征、癥狀進行性好轉的，常采取保守療法，使用神經營養藥物VitB1、B6、B12，單唾液酸四己糖神經節苷酯等，口服加巴噴丁或普瑞巴林鎮痛，主動及被動功能訓練等方法進行治療。對于保守治療無效的患者，常采用多組神經移位手術等。該患者為一例全臂叢神經根性撕脫傷患者，且病程持續時間長達32年，患肢喪失功能，疼痛反復出現。脊髓背根入髓區主要包括背根分支，脊髓背外側束和脊髓后腳的第Ⅰ－Ⅴ層，在病理性疼痛傳入部分發揮重要作用。
脊髓背根入髓區切開術的手術范圍包括背外側束興奮性的內側部分、脊髓背根分支周圍部分小的傷害性纖維(細纖維)及脊髓后角最外層。到達后角的粗纖維及走行于背外側束外側部的聯絡纖維，則應予以保留。脊髓背根入髓區切開術可以消除神經痛患者脊髓后腳異常的電生理活動，改變Lissauer＇s束在此段中對痛覺的調節，影響兩條對中樞性神經病理性疼痛重要的傳導束。
破壞脊髓背根入髓區可同時破壞正常的傷害性傳導通路，使得病理性疼痛得到緩解。脊髓背根入髓區切開術曾用于治療脊髓損傷后疼痛、馬尾神經損傷后難治性疼痛、臂叢神經撕脫傷后疼痛等等，療效明顯。本例我科邀請陶蔚教授采用脊髓背根入髓區切開術治療難治型臂叢神經損傷疼痛，同樣取得了良好的效果。脊髓背根入髓區切開術治療臂叢神經損傷后疼痛最嚴重的并發癥皮質脊髓側束和后索在術中受到損傷，產生深感覺障礙和同側下肢肌力的減弱。本例術后未出現深感覺障礙，但同側下肢肌力減弱，隨訪6個月恢復不明顯，左側下肢肌力為Ⅳ級強。