中樞神經系統原發性黑色素瘤（primary melanocytic neoplasms，PMN）起源于軟腦膜黑色素細胞，臨床少見，占中樞神經系統腫瘤的0.06%～0.10%。而中間級別黑色素瘤國內外少見報道，合并出血者尚未見報道。吉林大學第一醫院2016年2月收治1例，結合文獻報告如下。
1.臨床資料
男性患兒，8歲，右利手。主因突發右側肢體活動障礙2h入院。查體：神清語利，全身皮膚黏膜無黑色素痣及色素沉著，右側肢體肌力0級，左側肢體肌力V級，肌張力正常。
頭MRI顯示：左側基底節區見團塊狀混雜信號，大小90px×60px，T1加權像呈混雜信號，邊緣呈高信號，T2加權像呈低及稍高信號，彌散加權像呈稍低及斑點狀稍高信號，邊緣高信號，增強掃描未見強化，左側腦室受壓變窄，中線結構大致居中（見圖1、2）。
圖1術前核磁共振T1加權像。呈混雜信號，邊緣呈高信號
圖2術前核磁共振T2加權像。呈低及稍高信號
治療經過：采用左側頂葉入路，術中見腫瘤位于左側基底節區，腫瘤周圍存在新鮮出血，清除血腫后，見腫瘤呈灰黑色，質地韌，血供豐富，邊界清，顯微鏡下將所見腫瘤分塊切除，腫瘤內存在陳舊性出血。病理組織學顯示：腫瘤細胞胞漿呈嗜酸性，無明顯色素顆粒，可見中間級腫瘤細胞及其間質，腫瘤細胞顯示異型性，核分裂突出（見圖3）。免疫組織化學：GFAP（-），S-100（+），EMA（-），HMB45（-），Syn（-），Ki-67（+）（見圖4）。病理診斷：中間級別黑色素細胞瘤，世界衛生組織分級Ⅱ級。
圖3腫瘤組織病理切片結果（HE染色×400）。腫瘤細胞呈嗜酸性胞漿，無明顯色素顆粒，可見中間級腫瘤細胞及其間質，腫瘤細胞顯示異型性，核分裂突出。
圖4S-100陽性細胞（免疫組織化學法×400）
患者術后3d右側肢體肌力Ⅰ級，7d恢復到Ⅱ級，20d恢復到Ⅲ級。患者住院21d出院，未行放化療，隨訪7個月時右側肢體肌力基本恢復，現隨訪10個月，患者右側肢體肌力完全恢復。
2.討論
中樞神經系統PMN占黑色素瘤的1%，已經提出了關于黑色素瘤起源的幾種組織基因學理論（中胚層起源，外胚層起源和神經源性起源），最近的理論表明胚胎發育過程中黑色素細胞致癌基因NRAS的過度表達是發病的原因之一。SALAME等提出診斷PMN的3個條件：皮膚和眼球無黑色素瘤；無黑色素瘤切除病史；其他部位無黑色素瘤轉移。本例患者符合原發性。
中樞神經系統PMN的早期診斷較為困難，大多數PMN患者表現為顱內壓升高（43%）、神經功能缺損（35%）、蛛網膜下腔出血（14%）或抽搐（12%）等特征。中樞神經系統PMN的MRI表現因黑色素含量不同而不同，可分為4型：①黑色素型；②無黑色素型；③混合型；④出血型。MRI的T1像信號強度與腫瘤黑色素含量呈現正相關，而T2像信號強度則與腫瘤黑色素含量無相關。DOGLIETTO等指出，MRI易受出血、水腫等因素影響，尤其是黑色素瘤容易出現卒中，干擾正常顯像，無法單從MRI顯像區分黑色素瘤的類型。
血液中的很多物質都具有磁性，尤其是金屬離子螯合物、血紅蛋白等都可MRI順磁性質子弛豫時間增長，因此發生出血時，可因腫瘤內含血量和吸收狀態不同而存在不同的影像學表現。
筆者綜合文獻發現：黑色素瘤隨腫瘤黑色素含量的增加，而越接近典型影像學表現，只有當黑色素細胞含量>10%時，才會出現典型影像表現，即T1像高信號和T2像低信號，無色素型黑色素瘤受水腫、出血等因素干擾最重，無特異性表現。黑色素瘤的診斷依靠病理和免疫組織化學法，光鏡下惡性黑色素瘤顯示細胞形態為多形性，排列緊密，細胞核未分化多見，凝固壞死者多見。
綜合文獻發現：中間級別黑色素瘤鏡下無色素顆粒，腫瘤細胞雖顯示異型性，但較惡性黑色素瘤程度輕，核分裂突出。免疫組織化學對于黑色素腫瘤有一定特異性，抗黑素瘤特異性單抗HMB45和s-100蛋白Melan-A，S-100蛋白和波形蛋白被認為是黑色素性腫瘤的生化標志物。MIEDEMA等認為核的大小是鑒別黑色素細胞分型的一種依據。檢索文獻發現已報道中樞神經系統中間級別黑色素瘤Ki-67≤5%，提示腫瘤低增殖。電鏡下可見腫瘤細胞內有不同階段的黑色素小體。檢索文獻發現本病的治療仍然以手術為主，在保全患者神經功能的情況下盡可能全切腫瘤，對于患者的預后至關重要。
盡管有部分學者認為黑色素瘤具有放射抗性和化學藥物抗性，但放化療仍在PMN術后起一定作用，尤其是未能完全切除者，可給予全腦或局部放療聯合替莫唑胺或鞘內注射甲氨蝶呤+類固醇。有報道指出甲基乙基酮抑制劑Cobimetinib與威羅菲尼合并用藥有助于黑色素瘤患者獲得更長久的無進展生存。本例全切，術后7個月患者肢體肌力恢復，隨訪10個月未見復發，尚需長期進一步隨訪觀察。