【一般資料】
男，55歲。
【主訴】
頭部及全身多處外傷后約兩小時
【現病史】
患者自訴兩小時前騎摩托車被汽車撞倒在地，當時傷及頭部及全身多處，即感頭部及左側上、下肢劇烈疼痛。尚無昏迷、惡心、嘔吐、二便失禁等癥狀，后被他人急送我院救治，門診以“軟組織損傷”收住于我科。受傷以來：患者神清，精神差，未進食，二便未解，體力下降。
【既往史】
否認結核、肝炎、糖尿病病史，否認藥物、食物過敏史。否認外傷史。
【查體】
T：36.5℃P：65次/分R：20次/分BP：122/68mmHg患者神志清，精神差，發育正常，營養中等，查體合作。全身皮膚、粘膜未見黃染，全身淺表淋巴結未觸及腫大。咽部不紅，雙側扁桃體未見腫大。頸軟，無抵抗力，雙側頸靜脈無怒張，氣管居中，雙側甲狀腺未觸及腫大。胸部無畸形，雙側呼吸音清。腹平軟，無壓痛，反跳痛，肝脾未及，腸鳴音可。頭顱無畸形，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏。左肘關節可見皮膚擦傷，活動受限。左膝關節活動受限。
【輔助檢查】
頭部CT未見明顯異常。
【初步診斷】
腦外傷全身多處軟組織損傷
【鑒別診斷】
此患者有外傷病史，根據患者病情、體征及頭顱CT檢查可明確診斷。
【診療經過】
1、完善相關輔檢；絕對臥床休息；2、密切觀察生命體征變化；3、抗感染對癥治療；4、根據輔檢結果及病情變化隨時調整治療方案
【臨床診斷】
腦外傷全身多處軟組織損傷
【病例分析】
患者入院后完善輔檢，行頭部CT示：未見明顯異常。給予抗感染，對癥治療。患者經治療后一般情況可，未訴特殊不適。
病例來源：愛愛醫