【一般資料】
女性，67歲，農民，漢族。
【主訴】
陣發性頭暈伴意識模糊20小時。
【現病史】
患者緣于入院前20小時無明顯誘因出現頭暈，無視物旋轉感,伴意識模糊,稍有惡心,無嘔吐,無頭痛,無耳鳴,無黑隙、趺到、口角歪斜、口角流涎、吐詞不清、吞咽困難、飲水嗆咳、大小便失禁,無肢體無力,無肢體活動障礙等,持續約4-10分鐘后自行緩解,陣發性發作,為求進一步診治就診于我院,查頭顱核磁示左側基底節小片狀新發腦梗死·兩側基底節點片狀軟化灶·兩側側腦室旁、兩側額葉條狀慢性缺血性改變。遂以“腦梗死”收住院。自發病以來,患者精神尚可,飲食可,睡眠可,大小便如常,體力下降,體重近期無明顯變化。
【既往史】
既往否認冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、高血壓病、糖尿病病史,無外傷及輸血史,無肝炎、結核等傳染病史,無食物、藥物過敏史。
【查體】
T:36.9℃、P:80次/分、R:20次/分、BP:109/64mmHg。神志消晰,頸無抵抗,頸部血管未聞及血管雜音,兩肺呼吸音粗,未聞及干濕性啰音。心律80次/分,律整,心音低鈍,名瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹平軟,腹部無壓痛,無反跳痛及肌緊張,肝脾未觸及,移動性濁音陰性,腸嗚音無異常,雙下肢無指凹性水腫。專科情況:言語欠流利,反應力、理解力、記憶力及計算力稍庫。雙側瞳孔正大等圓,光反射靈敏。眼動充分,無眼震,雙側鼻唇溝對稱,伸舌居中。右利手,雙側肢體肌力正常,雙側肢體肌張力正常。雙側腱反射正常。雙側病理反射未引出。
【輔助檢查】
頭顱核磁示:左側基底節小片狀新發腦梗死，兩側基底節點片狀軟化灶，兩側側腦室旁兩側額葉條狀慢性缺血性改變
【初步診斷】
1.腦梗死2.心律失常竇性心動過緩
【鑒別診斷】
顱內占位性病變：顱內腫瘤出現偏癱等局灶性體征但是發展慢，顱內壓增高癥不太明顯，ct可鑒別。
【診療經過】
入院一級護理，低鹽低脂飲食，口服：阿司匹林，看了血小板聚集，脈絡寧活血化瘀，依達拉奉清除自由基，腦蛋白水解物，營養腦細胞等治療，
【臨床診斷】
1.腦梗死2.心律失常竇性心動過緩
【病例分析/討論】
患者明確診斷也可以給予，低分子肝素皮下注射以抗凝。腦梗死：是指腦部供血中斷又無充分側支循環代償導致腦組織缺血，缺氧性壞死和腦軟化，而產生相應的神經系統癥候群。
病例來源：愛愛醫