腦梗死伴高血壓3級診治病例分析

【一般資料】
77歲，男性，農民

【主訴】
主因:頭暈伴右側肢體無力9小時入院。

【現病史】
患者緣于入院前9小時,無明顯誘因出現頭暈,不伴惡心、嘔吐,不伴耳鳴、視物模糊,伴右側肢體麻木、無力、發涼,不伴飲水嗆咳、口角歪斜,不伴胸痛、胸悶,不伴腹痛、腹瀉,就診于當地診所,給予藥物肌注治療(具體藥量不詳),效果欠佳,為求進一步診治而來我院,門診查頭顱CT示:未見明顯異常。心電圖示:竇性心律心律70次/分。遂以“腦梗死”收入我科。患者自發病以來,精神正常,食欲可,睡眠欠佳,二便均正常.

【既往史】
既往高血壓病病史3年,最高達180/70mmHg,規律囗服“苯磺酸左旋氨氯地平5ng日一次”血壓控制可;否認糖尿病、慢性支氣管炎等慢性病史;否認肝炎、結核及其他慢性傳染病病史;無外傷、手木及輸血史;無食物及藥物過敏史。

【查體】
體溫36.5脈搏70次/分呼吸20次/分血壓144/7mmHg發育正常,營養中等,神清語利,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染皮疹及出血點。雙肺呼吸音清晰,未聞及干濕性啰音及哮嗎音。心臟濁音界不大,心律70次/分,各瓣膜聽診區未聞及明顯雜音。腹軟,肝脾未觸及,腸鳴音正常。神經系統:神志清楚,言語流利,查體合作。五官端正,雙側眼裂等大,無眼球震顫,眼底未查。雙側瞳孔等大等圓,對光反射靈敏。下頜不偏,額紋對稱,鼻唇溝對稱,口角無歪斜,無聲嘶,飲水無嗆咳,吞咽反射正常存在,懸雍垂居中。左側肢體肌力肌張力正常,右側肢體肌力IV級,肌張力正常。雙側肱二頭肌、肱三頭肌反射、橈骨膜反射、膝腱反射正常。雙側Hoffmann征(-)右側Babinski征(+),左側Babinski征(-)。腦膜**征:頸無抵抗,Kernig征陰性,Brudzinski征(-)。

【輔助檢查】
頭顱CT示:未見明顯異常。心電圖示:竇性心律心律70次/分。

【初步診斷】
1.腦梗死;2.高血壓3級。

【鑒別診斷】
腦出血：患者多有高血壓病史，發病急驟，多在情緒激動或者勞累后發病，出血嚴重者可出現雙側，瞳孔不等大，嘔吐等癥狀，頭ct可鑒別

【診療經過】
給予口服苯磺酸左旋氨氯地平、辛伐他汀,靜點銀杏葉提取物、吡拉西坦，天麻素,密切觀察病情變化。

【臨床診斷】
1.腦梗死;2.高血壓3級。

【病例分析/討論】
根據查體及輔助檢查診斷明確，入院后應用活血化瘀，清除自由基，營養腦細胞等藥物治療。同時囑家屬注意患者血壓變化。必要時聯合應用藥物。

病例來源：愛愛醫