1.病歷摘要
病例1（圖1）：男，54歲；因“突發頭痛、嘔吐伴意識喪失2h”于2018年3月急診來院。既往健康，否認高血壓、糖尿病、癲疒間、慢性頭痛病史。急診頭部CT平掃提示：右枕頂葉腦出血，密度不均，內有圓球形病灶，周邊腦水腫范圍較大，占位效應明顯，考慮腦占位并繼發出血性卒中。急診骨瓣開顱探查見局部腦組織呈粉紅魚肉狀混有血凝塊，考慮為腦膠質瘤出血，完整切除肉眼所見病灶及血腫，留置引流。術后病理回報：膠質母細胞瘤。后期因病人不配合，未行顱腦MRI檢查。術后2d神志轉清，左側偏盲，隨訪10個月偏盲癥狀好轉。病人出院后到外院就診，后期失訪。
圖1腦膠質母細胞瘤繼發出血性卒中急診開顱術。1A~1B急診顱腦CT示：右枕頂葉腦出血，密度不均，內有圓球形病灶，周邊腦水腫范圍大，占位效應明顯；1C膠質母細胞瘤并發出血（蘇木精-伊紅染色×400）
病例2（圖2）：男，63歲；因“突發嘔吐伴意識不清2h”于2019年6月急診來院。既往病史：冠心病支架置入術后2年，高血壓、糖尿病病史。急診頭部CT示：左側額葉腦出血伴大片水腫，中線移位，病灶內部密度均勻，混雜高密度影。考慮為腦占位并繼發腦卒中">出血性腦卒中，與病人家屬溝通后給予腦血腫鉆孔引流并取病理，術后4d腦血腫基本引流干凈，病理回報為腦高級別膠質瘤（WHO3~4級）。術后7d昏迷未醒，合并肺部感染行氣管切開置管；術后CT復查可見病灶內混雜密度病灶。因病人意識不清難以配合，未行MRI檢查。術后21d家屬放棄治療。隨訪1個月仍昏迷不醒，肺部感染未完全控制。
圖2高級別腦膠質瘤繼發出血性腦卒中急診血腫鉆孔引流術。2A急診CT示：腦出血混雜團塊狀高密度病灶且密度不均，內有不規則橢圓形病灶，周邊腦水腫范圍大，占位效應明顯，腦出血累及腦葉及基底核區；2B引流術后4d，血腫清除；2C術后10d可見局部病灶內團塊愈加明顯；2D高級別膠質瘤（WHO3~4級）并發出血及壞死（蘇木精-伊紅染色×400）
2.討論
腦出血，又稱出血性腦卒中，是神經內外科常見急癥之一，發病急驟、病死率高。各年齡組腦出血原因各有不同，通常50~60歲年齡組以高血壓性腦出血為主，出血多位于基底核區、丘腦、腦室、腦葉、小腦、腦干等。腦葉出血亦可見于腦動靜脈畸形、海綿狀血管瘤、靜脈畸形、毛細血管擴張癥，甚至轉移癌、惡性腦腫瘤卒中。其中惡性腦膠質瘤繼發腦出血起病突然，缺少病史資料且因病情危重多，難以做更多檢查（如增強CT或MRI），病因甄別較困難，甚至待血腫吸收后方才發現腫瘤病灶，延誤診治。腦腫瘤繼發腦出血容易誤診，基層醫院需尤為注意。
文獻報道繼發腦卒中的腦腫瘤多為膠質母細胞瘤、間變星形細胞瘤，其惡性度較高，治療困難，多數病人預后差，生存期短。盡早明確腦出血病因尤顯重要。本研究2例病人均以急性腦出血發病，1例膠質母細胞瘤，1例高級別膠質瘤（WHO3~4級），惡性程度均很高。
筆者認為：急診CT檢查影像如有以下特征，需高度懷疑腦占位性病變繼發腦出血：①腦出血發病2h左右，但腦水腫范圍與血腫相比大于50%。②病灶中血腫內部或周邊有團塊狀混雜密度病灶，部分存在鈣化，且多位于腦葉、皮質下等部位。③增強掃描（CT或MRI）可見部分強化病灶，單純血腫無強化表現。④既往病史中無明確高血壓、癲疒間和其他腦血管病史，更需謹慎診斷高血壓性腦出血。腦膠質瘤的高發年齡與高血壓性腦出血的高發年齡有部分重疊。
術前專科醫師應仔細閱讀影像資料，并詳細詢問病史，應多思考：診斷是否正確。基層醫院現已普及CT檢查，但多數醫療單位尚無MRI檢查設備或急診CT增強檢查條件，為進一步診斷帶來困難。而本研究2例病例均因病人原因未能進一步行MRI檢查。腦膠質瘤繼發腦出血與高血壓性腦出血對比，其腦出血量和腦局部血流量等方面存在差異，對臨床鑒別診斷亦有一定借鑒意義。如術前懷疑腦腫瘤繼發出血，或對腦出血原因存疑時，術中留取病理標本必不可少，這是確診腦腫瘤的關鍵。留取標本需注意：取血腫周邊發紅或明顯異常的腦組織送檢，切忌僅取一處，應盡可能多、避開功能區、盡量大塊留取標本送檢，并及時與病理科醫師溝通以使其足夠重視。
本研究2例病人中，病例1行急診開顱探查腫瘤切除術，術后生存期達到10個月以上，生活質量尚可；病例2急性腦卒中，雖懷疑腦腫瘤可能，但急診手術術式選擇欠妥。如采用骨瓣開顱處理，可盡快清除血腫并切除大部分腫瘤甚至肉眼全切除腫瘤，減壓效果將更好，病人術后恢復過程將大大縮短，為后續檢查和放化療，以及STAT3靶向治療等提供基礎，或許可獲得令人欣慰的結局。筆者認為：腦膠質瘤繼發腦出血發病者，急診接診和術前需仔細鑒別，急診血腫引流時同時送病理檢查，待病人生命體征平穩后宜盡早行頭顱CT或MRI增強檢查，以進一步評估腫瘤部位、大小、浸潤情況等，結合病人家屬治療態度，進行以手術切除為主的綜合治療，或許可延長病人生存期，提高生存質量。