【一般資料】
女性，67歲，農民，漢族。
【主訴】
主因：言語不利10余天,加重2天。
【現病史】
患者緣于入院前10余天，無明顯誘因出現言語不利并伴有飲水嗆咳,休息后不能緩解,無惡心、嘔吐,無頭暈,無居烈頭痛,無發熱,未予特殊治療,入院2天前,癥狀較前加重,為進一步診治急***就診,查頭顱CT示:左側額頂葉軟化灶。胸片示:支氣管炎;主動脈型心臟。遂以"腦血栓形成"收入院。患者自發病以來,精神、睡眠、飲食尚可,二便正常,體重無變化。
【既往史】
既往2型糖尿病病史4年,口服二甲雙胍控制血糖,血糖控制不詳。高血壓病史3年,最高血壓180/90mmHg,口服硝苯地平緩釋片控制血壓,血壓控制不詳。腦梗死病史3年,遺留言語欠流利后遺癥。否認冠心病病史。
【查體】
T:36.5℃、P:73次/分、R:16次/分、BP:130/80mmHg全身皮膚粘膜無黃染及出血點,周身淺表淋巴結未觸及腫大。口唇無發紺,頸軟,甲狀腺不大。兩肺聽診呼吸音粗糙,未聞及干濕性啰音及哮鳴音。心界不大,心律73次/分,節律規整,心音低鈍,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦,無壓痛、無反跳痛,觸無包塊,肝脾肋下未觸及,腹叩鼓音,移動性濁音陰性,雙腎區無叩痛,雙下肢無指凹性水腫。專科查體:神志清楚,查體合作,言語欠流利。五官端正,雙側瞳孔等大正圓,對光反射靈敏。口角無偏斜,伸舌居中,飲水嗆咳。四肢肌力、肌張力正常。雙側生理反射正常存在,病理反射未引出。
【輔助檢查】
頭顱CT示:左側額頂葉軟化灶。胸片示:支氣管炎
【初步診斷】
1.腦血栓形成2.高血壓病3.二型糖尿病4.腦梗死后遺癥
【鑒別診斷】
腦出血:本病有時頗似小量腦出血的臨床表現,但活動中起病、病情進展快、高血壓史常提示腦出血,CT檢查可以確診。
【診療經過】
護理:一級護理。飲食:糖尿病飲食。治療方案:給予丹參活血化瘀、奧拉西坦營養腦細胞、舒血寧改善微循環及對癥支持治療。進一步檢查:血尿常規、血脂、血糖、電解質。
【臨床診斷】
1.腦血栓形成2.高血壓病3.二型糖尿病4.腦梗死后遺癥
【病例分析/討論】
患者年齡較大，且基礎疾病較多，如糖尿病，腦梗死后遺癥，隨著患者年齡增大，動脈硬化后會導致腦梗死頻發，平時在低鹽低脂飲食，同時必須要規律口服活血化瘀類藥物。
病例來源：愛愛醫