【一般資料】
男性，90歲，農民，漢族。
【主訴】
主因：言語不利伴神志不清2天。
【現病史】
患者緣于入院前1天無明顯誘因出現言語不利并伴有神志不清,無肢體活動障礙,無劇烈頭痛,休息后不能緩解,無惡心、嘔吐無頭暈,無發熱,無二便失禁,未予特殊治療,為進一步診治急***就診,查頭顱CT示:左顳枕葉梗塞;左放射冠腔梗;左基底節區及右頂葉軟化灶;老年腦。心電圖示:竇性心律,心律76次/分,T波異常。遂以"腦血栓形成"收入院。患者自發病以來,精神、睡眠、飲食尚可,二便正常,體重無變化。
【既往史】
既往冠心病病史10余年。高血壓病史10余年,最高血壓180/90mHg,間斷口服壽比山控制血壓,血壓控制尚可。腦梗死病史10余年,未遺留后遺癥。否認2型糖尿病病史。無肝炎、結核及其他傳染病病史,無外傷、手術及輸血史,否認藥物及其他過敏史。預防接種史不詳,系統回顧無特殊。
【查體】
T:36.5·℃、P:76次/分、R:16次/分、BP:140/80mmHg·全身皮膚粘膜無黃染及出血點,周身淺表淋巴結未觸及腫大。口唇無發紺,頸軟,甲狀腺不大。兩肺聽診呼吸音粗糙,未聞及干濕性啰音及哮鳴音。心界不大,心律76次/分,節律規整,心音低鈍,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音。腹部平坦,無壓痛、無反跳痛,觸無包塊,肝脾肋下未觸及,腹叩鼓音,移動性濁音陰性,聽診腸鳴音正常存在。雙腎區無叩痛,雙下肢無指凹性水腫。專科查體:神志不清,查體欠合作,言語欠流利。五官端正,雙側瞳孔等大正圓,對光反射靈敏。口角無偏斜,伸舌居中,飲水無嗆咳。四肢肌力、肌張力正常。雙側生理反射正常存在,病理反射未引出。
【輔助檢查】
頭顱CT示:左顳枕葉梗塞;左放射冠腔梗;左基底節區及右頂葉軟化灶;老年腦。心電圖示:竇性心律,心律76次/分,T波異常
【初步診斷】
1.腦血栓形成;2.高血壓3級。
【鑒別診斷】
腦栓塞:起病急驟,居灶性體征在數秒至數分鐘達到高峰,常有心源性栓子來源如風心病、冠心病、心肌梗塞、亞急性細菌性心內膜炎,以及合并心房纖顫等,常見大腦中動脈栓塞引起大面積腦梗塞,導致腦水腫及顱內壓增高,常伴癇性發作。
【診療經過】
1.護理:一級護理。2.飲食:低脂飲食。3.治療方案:給予脈絡寧活血化瘀、胞磷膽堿營養腦細胞、依達拉奉清除自由基及對癥支持治療。進一步檢查:血尿常規、血脂、血糖、電解質待結果。待進一步檢查后隨時調整治療方案。
【臨床診斷】
1.腦血栓形成;2.高血壓3級。
【病例分析/討論】
患者年齡大，住院期間有可能出現下肢靜脈血栓形成，脫落后極有可能誘發肺部栓塞。囑家屬肢體多活動。氣壓治療可以有效防止血栓形成。
病例來源：愛愛醫