腋臭是一種遺傳性皮膚代謝性疾病，其原因是 腋窩大汗腺分泌的有機物排出至皮膚表面，被金黃 色葡萄球菌、革蘭氏陰性桿菌等分解而產生不飽和 脂肪酸及類固醇類物質所致的一種特殊氣味，其 治療原理是破壞和清除腋下大汗腺，減少大汗腺的 分泌[1- 3]。學者們報道了多種治療腋臭的方法，包括 A 型肉毒毒素注射、激光治療、腫脹負壓抽吸法、清 創水刀微創治療、小切口大汗腺修剪術等[4]。通過手 術真皮下切除大汗腺是根治腋臭久經考驗的標準 方法[5]。自 2017 年 7 月至今，陸軍軍醫大學大坪醫 院（野戰外科研究所）整形美容科采用微創腋臭根 治手術，即腋窩皺襞旁微切口扇形修剪法治療了腋 臭患者 36 例，效果良好。現報道如下。
1 臨床資料
本組共 36 例（72 側）患者。男性 8 例，女性 28 例；年齡 17~32 歲，平均 24.6 歲；均為雙側發病 及均無手術治療和藥物治療病史。腋臭評分標準[5]： 0 級，在任何環境和條件下腋窩都不會散發出異味； 1 級，僅僅在重體力活動后，在 20 cm距離內能聞及輕 微異味；2 級，一般的日常活動后，在 1.5 m 距離內能 聞及異味；3 級，未活動時也散發出強烈的異味，且在 1.5 m外也可以聞到。本組中 2 級 12 例，3 級 24 例。
2 方法
2.1 術前準備 囑患者術前清潔術區皮膚，取仰臥 位，雙側上臂外展抱枕位，用亞甲藍沿腋毛區邊緣 1 cm 標記手術剝離的范圍，并在腋窩后外側部靠下 極約 1 cm 處標記縱向微切口，切口位置設計以方便 剪刀扇形手術操作為宜，見圖 1。
2.2 手術方法 ⑴麻醉：采局部腫脹麻醉方法，每側腋部手術剝離區域注射腫脹麻醉藥（500 ml 生理 鹽水 +2%利多卡因 20 ml+0.1% 腎 上 腺素 1 ml） 200~250 ml；待麻醉滿意后以 11 號尖刀片剔除腋下 毛發。⑵切口：于設計切口處垂直于上肢長軸切開 皮膚、皮下組織，深 4~5 mm[6]，長 8~10 mm。⑶剝離： 將精細彎鈍頭組織剪從切口處進入，對標記的剝離 區域呈扇形鈍性加銳性分離（可略超過標記區域）， 將皮膚、含大汗腺組織的淺層脂肪組織從腋部深層 剝離（圖 2）。⑷修剪：對剝離的手術區域，精細彎鈍 頭組織剪盲視下扇形修剪，左手示指向下按壓皮 膚，修剪剝離范圍內淺層的大汗腺、毛囊及周圍淺 層脂肪組織。對于邊緣的皮瓣，將近端皮膚夾在拇 指和中指之間，用示指按壓邊緣皮瓣將其推入剪刀 區域行精細修剪，腺體修剪時保留真皮下血管網組 織，直至手術區域殘留毛發（約 1 mm）脫落，術區皮 膚修剪至近全厚皮片。皮膚呈淡紫色是修剪皮瓣厚 度適當的有用指標[7]。⑸止血：以生理鹽水沖洗術區 腔隙，靠近切口周圍的基底部活動性出血予以電凝 止血，皮瓣側出血盡量不用電凝止血防止電灼燒。 如出血較明顯（血管活動性出血），可適當延長切口 予以徹底電凝止血。以止血鉗尖端夾持小紗布塊從 切口進入，于皮膚面及深層脂肪面鈍性刮除殘留的 大汗腺組織（圖 3，4）。再次以生理鹽水沖洗腔隙，將 殘留的破碎組織從切口處引流，重復上述操作，再 次檢查是否有活動性出血。⑹縫合：微切口以 5- 0 微橋線縫合皮下組織，7- 0 尼龍線縫合切口皮膚。 ⑺引流及包扎：以 11 號尖刀片在術區沿皮紋方向 行數個微孔引流，長度不超過 2 mm（圖 5）。切口區 域以凡士林油紗、無菌稀釋碘伏紗布、棉墊敷料覆 蓋，加壓固定并以自粘性彈力繃帶行雙上臂外展位 肩關節 8 字包扎，限制肩關節活動。 2.3 術后護理 術后嚴格限制肩部和上臂活動，術 后第 2 天換藥查看術區有無活動性出血及血腫形 成，常規消毒后繼續以 8 字包扎法加壓包扎；術后 第 7 天拆線，常規消毒后繼續加壓包扎；囑術后 第 10 天自行去掉敷料后可淋浴，并可開始行雙上 肢小幅度的活動。
3 結果
3.1 切口愈合觀察 術后第 2 天首次換藥時見微 孔引流處的內層紗布有少量陳舊性血液滲出，無膿 性分泌物，皮瓣成活良好。其中 3 例出現皮下小范 圍血腫，常規排除血凝塊后繼續 8 字法加壓包扎。 腋窩皺襞旁微切口對合良好，無明顯紅腫及滲出。 術后第 7 天換藥時皮下均無血腫，皮瓣色澤紅潤且 成活良好，所有患者微切口均愈合，切口部位對合 良好，外觀平整。
3.2 術后并發癥及腋臭評級 術后隨訪 6~12 個 月。36 例患者均未發生皮膚壞死、切口裂開、延遲愈 合、感染等嚴重并發癥。所有患者腋窩的皮膚顏色 及皮膚質地與周圍皮膚基本一致（圖 6），腋毛基本 消失，切口均一期愈合，腋部切口均無明顯瘢痕。術后 腋臭評級：0 級 6 例，1 級 25 例，2 級 3 例，3 級 2 例。 2 例 3 級患者術后 1 年再次手術，效果較滿意。
4 討論
腋臭被認為是由大汗腺的分泌物引起的，腋臭 治療也應盡可能簡單有效地去除所有的大汗腺。
整塊切除皮膚和皮下組織的傳統療法因術后瘢痕 外觀和上肢部分活動功能障礙已經棄用。有研究 表明，腋窩的大汗腺全部或大部分存在于真皮邊 緣附近的皮下組織[8]。其位于皮膚表面以下深度為 2.184~4.641 mm，中位深度為 2.913 mm，平均深度 為(3.154±0.563) mm。因此，只切除皮下組織的方法 被公認為較有效的微創治療方法。 受 Coleman 腫脹麻醉脂肪抽吸術采用非常小的 針眼可行大面積扇形抽吸的啟發，筆者采用腋窩皺 襞旁微切口扇形修剪法根治腋臭，明顯減小了切口 長度，即可獲得與微創搔刮抽吸治療同樣的微切 口[9]，還可達到與雙橫切口橋狀皮瓣法、小切口大汗 腺清除法等根治腋臭的目的[10]。同時，因切口不在術 區，顯著減少了血腫、血清腫、切口裂開、切口延遲 愈合、皮瓣壞死、感染等并發癥的發生率[11]。在上述 研究的基礎上，筆者采用僅 1 cm 長的切口，用剪 刀修剪至整個腋窩呈超薄皮瓣。操作時注意以下 2 點：⑴腫脹麻醉時，盡可能將腫脹液注射于較淺的 皮下組織，使盡量多的腫脹液注射于術區，利于術 區的分離并減少術中出血。在皮下 4~5 mm 處進行 皮下剝離，使整個腋窩成為包括大汗腺組織在內的 皮下組織皮瓣[12]。⑵大汗腺組織附著在皮瓣的真皮 通過切口用剪刀手工取出，直到腋窩幾乎變成超薄 皮瓣。精細鈍頭彎組織剪修剪充分后，以米粒樣紗布 卷從切口處進入術區，皮膚面與皮下組織面反復鈍 性搔刮數次，再用生理鹽水將修剪物沖洗出切口外。 腋窩皺襞旁微切口，即在腋窩后外側部靠下極 約 1 cm 處標記縱向微切口的優勢：⑴切口位于腋窩 皺襞旁后外側，剪刀扇形修剪操作時未受胸壁和乳 房的影響，利于術者操作。⑵切口位于腋窩皺襞旁 后外側，不在上臂活動的張力線上，上臂活動對切 口部位影響較小。⑶切口位于腋窩皺襞旁后外側， 不在術區剝離修剪范圍，保證了術區的血供，不易 發生皮瓣壞死。⑷切口順皮紋方向，同時予以皮下 減張縫合，術后瘢痕較小。 本組病例中無一例出現嚴重血腫、皮瓣壞死， 與使用腫脹麻醉、切口設計在非剝離區、扇形修剪 聯合微孔引流等操作有關，具體優勢如下：⑴微孔 引流將滲血、滲液充分引流，增加了皮膚與皮下組 織的附著，提高了皮瓣的成活率。⑵良好的加壓包 扎是避免血腫的關鍵步驟，用濕稀釋碘伏紗布與患 者腋窩凹的形狀緊貼填滿整個腋窩，以棉墊、普通 繃帶、彈力繃帶加壓包扎，務必使皮膚緊貼皮下淺 筋膜組織，棉墊與普通繃帶可防止包扎過松，外層 用彈力繃帶可防止后期松動移位。⑶術后 48 h 更換 紗布，如發現腋窩有局部血腫，清除血腫后重新包 扎，避免因血腫導致皮膚壞死發生；因此術后 48 h 更換敷料是清除血腫或挽救壞死皮膚的重要步驟。 ⑷局部腫脹麻醉利于皮下剝離，同時減少術中細小 血管滲血；通過精細的鈍頭彎組織剪，術中可最大 程度地避免皮膚全層剪透[13- 14]。
總之，采用腋窩皺襞旁微切口扇形修剪法治療 腋臭，術區皮下血腫及皮瓣壞死，切口裂開、延遲愈 合、感染等并發癥較少，切口無明顯瘢痕，是一種較 安全、有效的手術方式，值得臨床推廣。
參考文獻略。