患者，男性，75歲。2016年10月因全口牙齒嚴重磨耗，咀嚼疼痛影響進食就診。頜面部基本對稱，顳下頜關節無疼痛，活動度對稱，開口度開口型正常。咀嚼肌無壓痛，牙齦質地顏色正常。前牙區覆蓋正常，深覆牙合Ⅲ°（圖1），下前牙切端咬合于上頜腭側牙齦。4321 1234重度磨耗，可見淡黃色牙本質外露，邊緣尚有部分釉質結構（圖2），321頸部倒三角形缺損，123可見白色充填物。7 7 缺失，65│6765│56 鑄造全冠修復，765│56修復體邊緣密合，修復體無破損，65│6修復體邊緣不密合。術前CBCT示左右兩側髁突位于關節窩中央，無明顯偏移，雙側關節面均有磨損，紅色箭頭示磨損部位（圖3、圖4）。
圖1 牙尖交錯牙合正面觀
圖2 術前上牙合面觀
圖3 術前右側關節片
圖4 術前左側關節片
診斷，深度覆牙合III°；上下頜牙列缺損；重度磨耗；321楔狀缺損。患者首要解決問題為咀嚼疼痛，考慮修復其重度磨耗，檢查顯示剩余牙體組織不足，若制作全冠修復需要磨除過多牙體組織，考慮制作腭側瓷貼面，貼面磨除牙體組織較少，更易為患者接受。恢復至正常咬合高度時，患者654│456均與上牙無咬合接觸。由此得出患者的個性化修復設計過程：后牙抬高咬合654│456氧化鋯全瓷冠修復；上頜前牙腭側壓鑄瓷貼面修復重度磨耗。
檢查，提出修復設計思路，與患者溝通，取研究模型，利用息止頜位法確定患正常的垂直距離，將抬高咬合距離確定為2- 3mm，利用面弓轉移頜位關系，上頜架，在研究模型上制作診斷蠟型（圖5）。為觀察修復效果，術前通過吸光度法測試患者咀嚼效率，3次均值為0.608（5g炒花生米咀嚼30sec后吐在盛器內并漱凈口內花生殘渣，用水將其稀釋至1000mL，充分攪拌1min，靜置2min后，采樣放入光柵分光光度計，在光譜波長590nm 處測定吸光度值）。拆除65│6不良修復體，進行654│456牙體預備，去除321 123牙體表面薄壁弱尖，硅橡膠印模。利用3M 樹脂制作654│456暫時冠兼過渡性修復體。每周復診調整咬合，在患者口內調磨至咬合舒適狀態（調磨后比診斷蠟型咬合垂直距離降低1mm 左右，實際抬高咬合1-2mm）。3周后患者感覺無明顯不適癥狀，取正中和前伸咬合記錄，確定前牙切導，上牙腭側根據已適應的后牙咬合使用3M 樹脂制作過渡性修復體。利用高強度的氧化鋯（威蘭德，德國）修復654│456，壓鑄瓷（義獲嘉）修復321 123。2個月后復診，患者完全適應新的咬合關系，關節檢查無不適，拆除過渡性修復體，戴入654│456氧化鋯全瓷冠，粘接上頜321 123腭側壓鑄瓷貼面，由于上前牙腭側備牙量不均勻，壓鑄貼面厚度為0.1mm-0.5mm 之間。并且由于重度磨耗，瓷貼面粘接大部分在牙本質范圍內進行。處理方式為：壓鑄瓷貼面經氫氟酸酸蝕40sec，沖洗吹干后硅烷偶聯劑作用40sec，沖洗吹干后涂布自酸蝕粘接劑；牙齒表面處理為使用自酸蝕粘接劑涂布于上前牙腭側表面，將腭側壓鑄瓷貼面準確就位后光固化燈照射。（圖6-圖8）
圖5 上下頜診斷蠟型
圖6 下頜修復后牙合面
圖7 上頜牙腭側瓷貼面觀
圖8 修復后口內像
術后CBCT（圖9、圖10）示髁突位置未發生顯著變化，咬合重建未對關節造成不良影響。術后1個月，患者于2017年1月回訪復查，對上前牙腭側瓷貼面修復體使用較為滿意，試術后咀嚼效率，三次均值0.815，較術前有所提升。患者要求將4 4的重度磨耗用同樣的方式進行修復，并在回訪后1周戴貼面（圖11）。術后3個月，患者于2017年3月回訪，檢查修復體未見異常，邊緣適合性良好，腭側貼面未見破損脫落，患者咀嚼疼痛消失，自覺良好。
圖9 術后右側關節片
圖10 術后左側關節片
圖11 上頜牙修復4 4 舌側面觀
重度磨耗主要與磨牙癥或緊咬牙等下意識的副功能活動有關，咬合重建阻斷病理牙合過程，恢復牙合的生理機能。本病例患者由于工作原因有集中精力緊咬牙的習慣，同時重度深覆牙合和上前牙明顯舌傾，使下頜前伸功能運動受限，從而導致牙合面重度磨耗。所有改變有不正常咬合接觸關系以恢復功能性治療方法，均可被稱為咬合重建，其治療手段包括正畸、修復、調牙合等，牙列重度磨耗是咬合重建的適應證。
本病例通過腭側瓷貼面咬合重建恢復患者覆牙合覆蓋，過渡性修復體模擬永久性修復體，充分適應新的咬合關系，提升患者的配合度。前牙磨損患者面臨著臨床牙冠高度的降低，影響美學效果并導致切導的增加。垂直距離增加會使下前牙切緣向后移位，為改變切導提供所需空間。在正式修復前，在頜架上仔細評價垂直距離的增加以及全口牙齒間關系，確保穩定的咬合關系。本病例通過后牙全冠及前牙腭側貼面增加咬合垂直距離，減輕了咬合干擾，保證患者顳下頜關節的健康。瓷粘接性修復可最大限度的保存牙髓活力及保留原有牙體組織，使修復體與天然牙結合在一起，其生物力學、色彩學和光學視覺接近原有天然牙。樊聰提示盡量使牙齒功能活動時避免與瓷貼面邊緣少接觸及切端對刃接觸，而應在調牙合過程中引導患牙沿長軸方向受力。
本病例的上頜腭側貼面邊緣避開切嵴，咀嚼時下牙對上牙的力沿牙齒長軸，對腭側貼面的根向作用力有利于貼面固位。Kumar等對臨時粘接劑及粘接處理技術對瓷貼面粘接處理效果的影響表明，在玻璃離子與樹脂中，雙固化樹脂對瓷貼面的粘接力影響最小。本病例用樹脂作為過渡性修復體，自酸蝕粘接劑封閉了牙本質小管，減小牙齒敏感程度，粘接強度有待于長期觀察，但術后3個月回訪表明，本質粘接足以對抗前牙所受外力。以往貼面修復用于前牙區唇面美學修復，本病例創新性地提出腭側瓷貼面修復，充分考慮貼面的微創修復方式，同時利用良好的粘接強度及高成功率，為腭側瓷貼面的修復及粘接提供可行性。腭側瓷貼面彌補患者重度磨耗損失的牙體組織，與樹脂修復相比，無需考慮樹脂的老化及損耗，可較長時間地使用，并利用瓷材料良好的生物相容性及與牙體組織的相近的彈性和硬度，保障瓷貼面在患者前牙腭側良好的適應性。術后測量患者的咀嚼效率，有顯著的提高，患者咀嚼疼痛的癥狀消失，效果滿意。目前咬合重建合并腭側瓷貼面的修復方式療效滿意。