上皮-肌上皮癌（epithelial-myoepithelial carcinoma，EMC）是一種罕見的惡性腫瘤，主要起源于唾液腺，約占所有唾液腺腫瘤的1%。由于EMC的發病率較低，因此，缺乏系統的研究和分析，國內外對于該病種多是以小型研究報道或個案報道為主，治療方法以手術切除為主，無特別的進展性研究。本文就綿陽市第三人民醫院收治的1例EMC患者的臨床特點進行分析，結合相關文獻，總結其診療要點，分享相關臨床經驗。
1.病歷資料
患者女，80歲。患者發現右側耳后包塊10余年，約葡萄大小，觸之不痛，未行特殊治療。自2018年10月以來自覺包塊逐漸增大，遂入本院就診。查體：右側腮腺區膨大，后下方可觸及一約3cm×3cm包塊，質地中等，可活動，與周圍組織無明顯粘連，口唇正常，伸舌無偏斜，張口度及口型無明顯改變，面部感覺無異常。口內黏膜及雙側腮腺導管口未見異常分泌物。
B超示：右側腮腺形態不規則，體積明顯增大，最大時厚約2.8cm；于右側腮腺下端實質中發現一約2.9cm×2.3cm×2.2cm混合回聲，邊界較清晰，形態不規則，局部邊緣不規則，實性回聲不均質，可見點條狀強回聲，無回聲區內透聲差。彩色多普勒血流圖（color doppler flow imaging，CDFI）示混合回聲區內及周邊未見明顯血流信號，余實質回聲尚均勻。計算機斷層掃描（CT）示：右側腮腺較對側增大，淺葉下端見結節狀密度增高影，大小約2.7cm×2.6cm，CT值約為23HU，密度不均勻，且可見點狀高密度影，邊界清晰（圖1）。
為了明確包塊性質及進一步治療，遂于2018年11月2日行右側腮腺包塊及淺葉切除術。術中，于右側腮腺后下端見一大小約3cm×3cm包塊，中等質地，邊界不清晰，與周圍組織有明顯粘連，病變侵犯腮腺淺葉及后深葉，面神經下頜支被腫瘤樣變完全包裹；術中分離面神經，擴大切除包塊及淺深兩葉腮腺組織。術中冰凍病理提示惡性腫瘤，遂將受侵面神經一并切除。術后病理提示右側腮腺EMC。免疫組化染色結果示34βE12內層細胞（+），p63外層細胞（+），Ki-67（+，10%~40%）（圖2）。術后行局部放療（DT=50Gy/25f，2Gy/f）。放療順利結束后出院，治療后6個月復查未見復發和轉移。
2.討論
EMC于1972年由Donath等首次報道，1991年被添加至第二版世界衛生組織唾液腺腫瘤分類中，其既往又被稱為惡性肌上皮瘤、肌上皮癌、腺肌上皮瘤、透明細胞腺瘤、管狀實性腺瘤等。有研究發現，EMC的發病率較低，但是此種腫瘤可能被低估，并不像報道得那樣罕見。
EMC好發于腮腺組織，少數發生于小唾液腺，亦發生于舌、肺、乳腺、鼻腔、盲腸旁系膜，且無明顯年齡和性別差異。EMC的惡性程度較低，漸進性生長的包塊為其主要臨床表現，腫瘤可突然迅速生長，侵犯周圍正常組織并引起麻木、疼痛或面癱等癥狀；頸部淋巴結轉移率較低，但易發生血行轉移。研究顯示，部分高級別轉化（腫瘤壞死、有絲分裂活性升高和細胞形態不典型）的病例易復發、淋巴結受累和發生遠處轉移。
Skálová等認為新發透明細胞肌上皮癌與尤文肉瘤斷裂點區域1（Ewing sarcoma break point region 1，EWSR1）基因重排有關，大多數唾液腺的EWSR1重排預示較差的臨床表現。EMC主要由肌上皮細胞組成，除了原發性腫瘤，也可由良性腺瘤轉化而來。有研究分析了EMC與多形性腺瘤的基因特征，認為在形態和分子水平，即在PLAG1和HMGA2水平，高達80%的EMC來自多形性腺瘤，揭示了兩者之間的潛在聯系。
EMC的組織學特點：①腫瘤細胞呈梭形、漿細胞樣、上皮樣或透明細胞樣等，可伴黏液樣和（或）透明樣細胞胞外基質；②細胞核異型性明顯，分裂相較多；③同一腫瘤中可存在不同類型的細胞，也可以一種細胞為主，含有的肌上皮細胞成分越多，其惡性程度越低；④腫瘤細胞排列成片狀、島狀或條索狀，邊緣常呈花邊樣浸潤性生長，腫瘤細胞相互連接，形成網狀結構，其內間質較疏松，富含血管。腫瘤中可見黏液樣區或鱗化，也可見壞死；⑤腫瘤細胞表達肌上皮細胞標志物，免疫組化技術有助于確定其肌上皮特性，如S-100蛋白、細胞角蛋白、肌動蛋白以及較新的波形蛋白、α-平滑肌肌動蛋白和Calponin等，通過有絲分裂計數和Ki-67標記指數亦有助于EMC的確診。
由于EMC的發病率極低，因此可借鑒的治療經驗較少，相關研究也缺乏大宗數據支持。大多數報道強調其診斷和病理學，涉及其治療方面的研究進展較少。手術為其首選治療方案，務求徹底。若瘤體較小且遠離面神經，可考慮切除原發灶并保留面神經；若腫瘤已侵犯面神經，或是復發性腫瘤，應于行根治術的同時切除面神經。EMC的淋巴結轉移率較低，原則上僅需行治療性頸淋巴結清掃術，而不必行選擇性頸淋巴結清掃術，但應特別注意清掃腮腺及副腮腺周圍的淋巴結；若腫瘤侵犯廣泛，也可根據情況考慮行選擇性頸淋巴結清掃術。
由于EMC的血行轉移率較高，且易發生遠處轉移，因此，必須進行肝CT、肺CT、骨掃描或全身正電子發射體層成像（positron emission tomography，PET）-CT等其他器官的檢查。術后化療可能有利于防治血行轉移，有學者推薦行環磷酰胺+順鉑+多柔比星（CTX+DDP+ADM）/氮烯咪胺（DTIC）方案，具有較高的緩解率。放療的效果褒貶不一，傳統觀念認為此腫瘤對放療并不敏感，但亦有關于探索性放療具有一定療效的報道。
有文獻報道，乳腺EMC可通過手術（大范圍局部切除/乳房切除術加局部淋巴結切除）和放療防止復發。Kabarriti等報道1例上肢EMC患者通過行新輔助放療取得了滿意的治療效果。雖然EMC患者的5年生存率較高，但易遠期復發，應注意隨訪。本例患者的腮腺EMC已侵及面神經，遂進行了右側腮腺包塊及淺葉+面神經切除術，CT及術中均未發現頸部淋巴結轉移，遂未行頸淋巴結清掃術；考慮腫瘤與周圍組織粘連明顯，為了避免復發，遂于術后行局部放療。EMC屬于罕見疾病，目前還未形成完整的治療體系，臨床上對其治療經驗相對欠缺。隨著新技術的發展，其診斷準確率不斷提高，期望多學科綜合治療的模式能改善患者的預后，并期望其在今后的科研和臨床領域不斷完善。