2.討論
盡管PPA十分常見，但病程時間長，體積巨大的腫物在臨床工作中很少遇見。Spence于1863年匯報了第1例重量大于1kg的巨大PA，隨后Buenting等于1998年回顧性分析了英文文獻中報道的重量排名前10的巨大PA，最大者可達26.5kg。文獻上可查的最大體積的PPA為Tarsitano等于2015年所報道的，術中切除標本達33 cm×27 cm×16 cm，重量為7.3kg。有研究報道，巨大PPA的發生率女性多于男性，且對面部不對稱的抱怨往往不是患者就診的原因，而是因為巨大的腫物影響了頭頸部的活動，亦或是腫物的破潰、出血。
結合本例患者的病例信息，我們認為對疾病認知的不足、對手術的恐懼、經濟上的負擔以及疾病本身生長緩慢，無明顯不適癥狀的特性，導致了此類患者延期就診。FNAB是一種目前公認的經濟的、快速的、以最小的傷害獲取部分腫瘤組織，以達到病理組織學診斷的方法。
相較于傳統的切取活檢術，FNAB所導致的腫瘤播散的概率更低，并且可以更容易獲取腫瘤深部的組織，而這往往決定了診斷的準確度。考慮到對于重要組織器官的保護以及穿刺的可靠性，我們選擇了超聲引導下的FNAB，研究證明這樣可以避免損傷病變處血管以及獲得高質量的標本。
術前增強CT或者MRI的檢查對于腫瘤邊界的判斷以及手術方案的制定也十分的重要。在本案例中，腫物大部分位于患者的右側頜下區，初診時極易誤認為是右側頜下腺來源的腫物，在仔細閱讀術前影像學資料后我們發現右側頜下腺境界清晰，只是被腫物壓迫向內側移位，而右側腮腺下極與腫物邊界不清，從而明確了腫物的腺體來源是右側腮腺而非頜下腺。
在手術方式的選擇上，我們選擇腮腺下極的區域性擴大切除術而非腮腺的淺葉或者全葉切除術，是因為本案例中腫物僅僅累及部分腮腺下極，耳屏前的腮腺組織并未累及。許多學者研究表明腮腺良性腫瘤甚至是低度惡性腫瘤采取腮腺區域性切除術可以更好地保留腮腺的功能以及降低術后暫時性、永久性面癱，味覺出汗綜合征及腺瘺的發生率。病程時間長（＞10年）、多次的復發、病變位于大唾液腺等都是PA具有惡變傾向的臨床表征。其中最為典型的是腫物緩慢增大數年伴有近段時間來的突然增大、破潰及疼痛。
在本案例中，患者病程時間為30年，且有腫物的手術史，但并未伴有腫物的突然增大。在術后病理檢查中，我們在手術標本上充分取樣，并未發現病變有惡變的傾向，但在部分區域發現了包膜內侵犯。我們在半年隨訪內未發現腫物復發的征象，我們將繼續嚴密隨訪。
綜上所述，良性的PPA若不及時治療會逐漸增大甚至惡變，大眾對此疾病認知的不足是造成延期就醫的重要因素。圍手術期對患者全身狀況及腫物的充分評估有助于獲得一個滿意的治療效果。