涎腺硬化性多囊性腺病（sclerosing polycystic adenosis，SPA）是一種罕見的疾病，最初由Smith等于1996年描述，其特征與乳腺的上皮增生性病變相似，如纖維囊性疾病和硬化性腺病，至今該疾病報道不足80例，國內僅報道過幾例。最新WHO（2017）涎腺腫瘤分類將其歸為“非腫瘤性上皮病變”之列。筆者回顧分析1例發生于腮腺的硬化性多囊性腺病，并參考相關文獻對該病的臨床病理特點、診斷、治療、預后等進行總結和討論。
1.臨床資料
患者，女，57歲，2019年1月9日因“發現左側耳后下區腫物半個月”于中山大學孫逸仙紀念醫院就診，訴偶有陣發性麻木，無其他不適。專科檢查：左側耳后下區稍隆起，表面皮膚正常，觸診可及一腫物，大小2.0 cm×2.5 cm，質地堅韌，界限清楚，與周圍組織無明顯粘連，活動度可，觸診無疼痛麻木。雙側顳下頜關節未見異常，開口度約4 cm，開口型呈直線型，頸部未觸及腫大淋巴結。
口內衛生條件一般，口內黏膜未見異常，雙側腮腺、頜下腺導管口無紅腫、溢膿。術前頜面部CT平掃+增強示：左側腮腺下極見一類圓形結節，范圍約25mm×19mm×24mm，密度欠均勻，部分邊界清楚，兩側頸部見多發淋巴結（圖1）。
影像診斷：左側腮腺下極結節，考慮偏惡性腫瘤，兩側頸部多發小淋巴結。臨床上考慮腮腺良性腫瘤可能性大，全麻下行“左側腮腺區腫物切除術”，術中可見腫物大小約3 cm×2 cm×2 cm，邊界清楚似有包膜，將腫物完整切除，術中注意保護面神經，將腫物剖開后可見切面灰黃灰褐色、囊實性，質中，可見數個大小不一囊腔，內含清亮液體，標本送常規病理檢查（圖2）。
患者傷口愈合良好，術后未出現面神經損傷癥狀，予以彈性繃帶加壓包扎，術后第3天即安排出院，1周后復診拆除縫線，病理結果示：腮腺硬化性多囊性腺病，局部導管上皮重度不典型增生，建議臨床密切隨診。術后6個月復診，未見復發。
2.討論
2.1流行病學特點和病因
涎腺SPA可發生于各個年齡階段，平均發病年齡約為40歲，男女比例約為2∶3。至今為止，SPA已經有發生在口腔、唇、舌、鼻竇和淚腺等部位的病例報道，大多數涉及大唾液腺，特別是腮腺，小唾液腺較少發生，最近第一次報道了SPA發生于下唇和舌的小唾液腺。SPA的發病機制尚不清楚，通常被認為是唾液腺炎癥所導致，并且類似于乳腺纖維囊性疾病。
Skálová等的HUMA-RA分析結果表明SPA的形成是個克隆的病理過程，認為SPA可能為低度惡性腫瘤，并且建議更名為“硬化性多囊腺瘤”。Swelam等通過有限的病例研究發現EB病毒通過改變腫瘤細胞的生存和增殖能力參與SPA的發病。至少有50%的病例報告該疾病有不同程度的導管內上皮增生。
2.2臨床表現
涎腺SPA主要臨床表現為緩慢生長、逐漸增大的腫塊，少數可伴有疼痛。外形規則或不規則，一般邊界清楚，無包膜或部分有包膜，腫物的初始最大尺寸范圍為0.3～7.0 cm，其中Gnepp等記錄SPA復發后的最大直徑為12 cm。其中一些患者訴有疼痛或感覺改變，癥狀發作的時間范圍為10d至2年。SPA最常被視為單一病變，但也有報道多病灶的罕見病例。
2.3組織病理學形態
涎腺SPA的組織病理學主要特征是有不規則的導管和腺泡分布于豐富的硬化性間質，腺小葉結構仍保留。多個囊狀擴張導管通常內襯立方上皮，胞質豐富、淡嗜堿性，可有多種形態的導管細胞，包括一系列泡沫、大汗腺、顆粒和黏液細胞等，局部有淋巴細胞浸潤。SPA的標志是存在具有許多強嗜伊紅的胞質內酶原顆粒的細胞。SPA可伴局灶性導管上皮增生，其表現與導管內癌相似，但一般不發展為浸潤性癌。
2.4免疫組化
導管和腺泡細胞的免疫組織化學表征為廣譜細胞角蛋白AE1-3和低分子質量細胞角蛋白CAM5.2陽性，S100蛋白、上皮膜抗原、抗線粒體抗體呈陽性，癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、p53和HER-2/neu呈陰性。具有粗嗜酸性細胞質的腺泡細胞且對特異性大囊腫病液體蛋白-15（gross cystic disease fluid protein，GCDFP-15）呈陽性。充滿增生和發育不良上皮的導管被肌上皮層包圍，對SMA、p63和calponin呈陽性，Ki-67指數通常小于3%。
2.5診斷與鑒別診斷
SPA非常罕見，臨床上SPA一般表現為緩慢發展、邊界清楚的、固定的、有彈性的腫塊。MRI顯示SPA在T2加權像上表現為相對高強度的小囊性區域腫塊。可是，影像學只能作為診斷SPA的參考，其他檢查手段是必需的。一種是細針吸取活檢，但由于其不明確的特征，細胞學檢查可能會誤診；建議在唾液腺的囊性病變中應始終考慮從多個部位重復抽吸，以獲得病變的各種細胞成分。
建議切除腫物并對其進行組織病理和免疫組化分析明確診斷。SPA通常表現為低度惡性，易被誤診為其他腫瘤。慢性硬化性涎腺炎：慢性硬化性涎腺炎缺乏SPA的結節樣結構和典型的結構異質性，未見含粗大的強嗜伊紅的胞質內酶原顆粒的細胞。多形性低度惡性腺癌：SPA主要發生在大唾液腺，較少發生在小唾液腺，同時SPA具有多種細胞類型及豐富的硬化性間質而缺乏浸潤性生長，可將兩者相鑒別。
導管內癌（以前稱為低分化唾液腺導管癌/低分化篩狀囊腺癌）：SPA腺泡細胞的小葉增殖，其通常含有大的嗜酸性細胞質酶原樣顆粒，其導管細胞顯示出多樣細胞類型，這些都不是導管內癌的特征。其他低分化唾液腺癌：如腺樣囊性癌和黏液表皮樣癌，但SPA界限清楚，缺乏侵襲性生長，有絲分裂活性低。SPA含黏液細胞較黏液表皮樣癌少。腺樣囊性癌典型的PAS陽性細胞質顆粒較SPA中所見的嗜酸性顆粒小。此外，腺樣囊性癌沒有SPA多樣的細胞種類和大量的硬化性間質。此外，在腺樣囊性癌或黏液表皮樣癌中未見到囊性擴張的導管和腺泡周圍的肌上皮細胞層。
2.6治療及預后
至今已報道的涎腺SPA病例均預后良好，尚無轉移或死亡的病例報道。涎腺SPA的主要治療方法是外科手術。據統計，約29%的病例會出現局部復發，可能與手術未能完全切除病灶或多發病灶有關。Matsumoto等的研究表明，過切除足夠健康組織病變邊緣的腮腺部分或腮腺全切除術后的復發率低于單純的切除或摘除術。此外，在大多數報道的病例中，腫瘤在超過5年后會復發。
Mackle等建議原發性病例采用腫物+腮腺部分切除術，盡量保留面神經，而對于復發病例則采用腫物+腮腺全切除術，并長期隨訪觀察。附加術后放療和淋巴結清掃對于復發病例也是潛在的治療選擇。本例行腫物+腮腺部分切除術，追蹤隨訪尚未見復發。到目前為止已有1例SPA第三次復發后出現浸潤性癌的報道，說明術后應長期隨訪監測。另外，腮腺全切除術與面神經功能障礙、畸形和Frey綜合征等并發癥有關，因此，口腔外科醫生應考慮與每種手術方法相關的并發癥和復發風險。口腔病理學家應熟悉SPA的臨床、組織學和免疫組化特征，以避免誤診。
總之，SPA病例報道較少，最近的研究表明該疾病具有低度惡性傾向，已有發展為浸潤性癌的報道，所以SPA也可能有惡性潛能，這可能對其今后的治療選擇產生影響。今后還需要更多病例和研究來明確SPA的性質。