顱內積氣簡稱氣顱，是指由于各種原因使氣體從外界進入顱內，并積存在腦實質、腦室、腦池及硬腦膜下的間隙內。主要由開放性顱腦外傷、顱內血腫、腫瘤、感染、硬膜外麻醉、胸腰椎穿刺術或醫源性顱內操作不當引起，臨床多見。腰椎滑脫手術引起的顱內積氣的病例臨床罕見，我院于2018年1月25日收治1例腰椎滑脫癥患者術后出現顱內積氣，報道如下。
臨床資料
患者女性，66歲，因“腰部疼痛3年，加重1個月”于2018年1月25日以“腰椎滑脫癥”入院。患者訴3年前勞累后出現腰部酸困不適，期間未行正規系統治療。1個月前腰部疼痛癥狀再次發作并進行性加重。既往無顱腦外傷史。余無特殊。查體：步入病房，脊柱未見明顯側凸及后凸畸形，腰椎生理曲度存在。腰椎活動度因疼痛受限。L4/5、L5/S1棘間叩壓痛（+），叩壓時無下肢放射痛。雙側直腿抬高試驗：右70°，左55°，左側加強試驗（+）。右側髂腰肌、股四頭肌、臀大肌肌力5級；脛前肌、脛后肌、腓腸肌、比目魚肌、長伸肌、趾長伸肌肌力4級。左側髂腰肌、股四頭肌、臀大肌肌力4級；脛前肌、脛后肌、腓腸肌、比目魚肌、長伸肌、趾長伸肌肌力3級。閉氣挺腹試驗（-），股神經牽拉試驗（-）。左下肢第一跖骨及趾背側皮膚感覺減退，鞍區及右下肢皮膚感覺未見異常。左側膝腱、跟腱反射均減弱，右側正常。病理反射未引出。末梢血運可。術前檢查未見明顯異常。MRI可見，L4椎體向前Ⅰ度滑脫（退行性），L3/4、L5/S1椎間盤膨出，L4/5椎間盤突出累及硬膜囊前緣及左側神經根，L4/5黃韌帶肥厚、椎管狹窄（圖1）。
診斷：（1）腰椎滑脫癥（L4）；（2）腰椎間盤突出癥；（3）腰椎管狹窄癥。經過科室充分術前討論評估后，于2018年1月29日靜吸復合全麻下行后路全椎板切開減壓、髓核摘除、植骨融合、椎弓根螺釘內固定術（L4/5）。術中見黃韌帶與硬膜囊廣泛粘連，難以分離，硬膜囊嚴重受壓，椎板鉗操作過程中不慎撕破硬膜囊，裂口約5mm，腦脊液漏出約40~50ml，吸引器吸凈腦脊液，迅速用止血棉片按壓硬膜囊破口處5min，以醫用膠（主要成分為α-氰基丙烯酸酯）噴至已備好凝膠海綿并將其貼至硬膜囊破口處，防止腦脊液繼續滲漏。充分暴露術部椎管及神經根，探查見神經根松解良好。余手術過程順利。術中C型臂X線拍片示L4椎體復位良好，內固定位置合適（圖2）。手術時長2.5h，術中失血量150ml。
術后當晚患者生命體征平穩，訴雙下肢活動欠佳，腰部除傷口疼痛外無特殊不適，引流量約100ml，為暗紅色血性液體。給予心電監護、抗凝等相關治療。術后2d引流量降至約15ml/d后拔出引流管，傷口愈合良好，無液體滲出。晚間患者自訴頭部劇烈疼痛伴頭暈、惡心，以前額部尤甚，全身麻木。查體：意識清醒，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，眼球運動靈活。旋頸試驗（-）。血氧飽和度91％。考慮為腦脊液滲漏顱內低壓，囑患者取頭低腳高位，長期醫囑予持續吸氧，頭清膠囊（甘肅省中醫院院內制劑，批號：Z04000846）每次5粒，每日2次以活血化瘀、止痛定眩。臨時醫囑予以地佐辛注射液5mg肌注以鎮痛，甲氧氯普胺注射液1mg肌注以止吐，注射用地塞米松磷酸鈉注射液10mg聯合甘露醇125ml靜脈輸液以脫水消腫。術后3d，患者頭痛癥狀疼痛仍不緩解，進行性加重，劇烈難忍、煩躁不安、惡心嘔吐、面色蒼白、大汗淋漓、進食困難。查體較前無明顯變化。考慮為顱內病變，行顱腦CT示，顱腦內見氣體密度影，以雙側額部存在面積較大，顱內積氣征象（圖3）。患者頭痛劇烈，常規止痛藥無效，給予鹽酸哌替啶50mg肌注一次鎮痛，注射用頭孢曲松鈉2g靜脈滴注以加強抗感染，轉化糖電解質500ml以營養支持，繼續高濃度吸氧，因嘔吐藥物控制欠佳，進食困難而增加補液需求。術后4d，疼痛部分緩解，尚能忍受，夜間入睡困難。術后6d，患者頭痛開始減輕，惡心嘔吐明顯改善。術后7d復查顱腦CT示：顱內積氣征象，與前片對比，氣體明顯吸收（圖4）。術后9d，患者頭痛、惡心嘔吐癥狀消失，睡眠質量明顯改善，停用鎮痛及抗感染藥物。術后12d復查顱腦CT示顱內積氣完全吸收（圖5）。但患者下地活動后仍有頭暈、乏力等癥狀，平臥休息后緩解。術后16d，患者無特殊不適，生命體征平穩，好轉出院。出院后1個月、3個月個隨訪，患者頭部、腰部疼痛等癥狀消失，腰椎X線片（圖6）示：腰椎內固定牢固在位，無內固定松動、位移，L4椎體復位良好。
討論
顱內積氣最早的個案報道見于1866年一位死于戰爭中士兵的尸檢報告中。該士兵死于利器傷，傷口部位未見詳細描述。“顱內積氣”1914年首次被正式提出。顱內積氣可以分為單純性顱內積氣和張力性氣顱。單純性顱內積氣一般積氣量較少，且很少引起腦組織移位，積氣多能自行吸收。張力性氣顱是指顱內對稱或非對稱氣體積聚，占據顱腔空間，壓迫并刺激腦組織，導致氣顱周圍腦組織血液循環受阻，引起局部腦水腫。顱內積氣可以分為急性積氣（<72h）和遲發性積氣（>72h）。顱內積氣的主要癥狀為頭痛、眩暈、煩躁、惡心、嘔吐，亦可見昏迷、嗜睡、反應遲鈍、視物模糊等。具體癥狀根據發病原因及積氣量而有所不同，張力性氣顱導致顱內壓增高是產生癥狀最主要的原因，若大量積氣致張力性氣顱，可出現昏睡、昏厥、意識改變，嚴重者會形成腦疝，導致死亡。
目前對于顱內積氣產生機制的假說為“球閥”機制和“倒瓶”機制。“球閥”機制是指空氣經骨折或破口處進入顱內，但由于活瓣作用，空氣不能外出；“倒瓶”機制是指腦脊液從漏口流出時，由于負壓作用空氣迅速進入顱內填補空腔。本例患者術前并無造成顱內積氣的顱腦外傷、顱腦感染等常見致病原因，術后出現顱內積氣，目前國內僅報道1例脊柱術后顱內積氣。對于腰椎滑脫術后顱內積氣發病原因尚不明確。通過查閱大量國內外文獻，筆者發現脊柱術后顱內積氣產生多有硬脊膜損傷處理不當或腦脊液滲漏史。然而與相對較高的脊柱手術硬脊膜損傷、腦脊液滲漏率相比，腰椎滑脫術后顱內積氣近乎罕見，可見腰椎滑脫術后顱內積氣還有其他原因。2006年Ozturk等報道了因椎弓根置釘錯誤發生了1例顱內積氣患者。2010年Ayberk等報道了1例腰椎滑脫術后出現顱內積氣，但未發現該患者有任何硬脊膜損傷和顱骨缺損，他們認為俯臥位導致腹內壓升高，間接引起顱內壓升高破壞篩板薄弱處，產生顱內積氣。隨后2015年Kleffmann等因應用雙氧水消毒時氣泡經硬膜破損處進入顱腦導致顱內積氣。同年Andarcia等認為隱蔽性硬膜破損加之術后負壓吸引器可致顱內積氣。此外，趙郭盛等認為，肥胖、術后負壓吸引器的放置也可能是患者產生顱內積氣的原因之一。
本例患者術中黃韌帶與硬膜囊廣泛粘連，出現硬膜囊破裂和腦脊液滲漏，腦脊液漏出約40~50ml，患者術中體位為俯臥位，術前擺放體位及調節床體高低時患者出現了“頭高腳底”位，為氣體從破損硬膜處進入椎管上行至顱腦內提供了條件，符合顱內積氣“倒瓶”機制假說。另外術者用吸引器吸凈腦脊液及滲血放置止血棉片和凝膠海綿的過程用時較長，使得破裂的硬膜囊充分暴露于空氣中，增加了椎管與空氣的接觸機會，這一因素使得顱內積氣的產生成為可能。除此之外，術后2d醫囑存在不合理情況，甘露醇靜脈輸液以脫水消腫屬于脊柱術后治療神經根水腫而使用的常規治療方式，一般臨床用藥2~3d。該藥還可用于各種原因引起的腦水腫，有降低顱內壓等功效。此次本例患者術中出現硬膜破裂，腦脊液滲漏本就產生顱內低壓，該藥物的使用可能產生低顱壓性頭痛，使得病情進一步加重。
關于顱內積氣的診斷除其癥狀外，頭顱CT是最簡便、有意義的檢查方式。因該病的癥狀不具顯著特征性，腰椎滑脫術后顱內積氣引發的癥狀易被誤診、漏診，易與其他顱腦疾病混淆或腦脊液漏所致低顱壓綜合征共同存在。臨床上，顱內積氣致劇烈頭痛、惡心、嘔吐外，還可導致其他嚴重并發癥如癲癇、復視等。腰椎滑脫術后如若出現劇烈頭痛等反常癥狀，其他顱腦疾病未能解釋癥狀時，應及時行頭顱CT檢查，注意鑒別診斷，明確診斷后及早治療。
顱內積氣的治療分為保守治療和手術治療。一般單純性積氣及少部分張力性積氣無明顯癥狀時，可采取保守治療使顱內積氣自行吸收。保守治療一般以鎮痛緩解癥狀、抗感染防止發生顱內感染、補液以促進氣體排出、高濃度氧氣吸入以促進顱內氣體吸收并提倡預防性使用抗癲癇藥物等。囑患者臥床休息，避免咳嗽、劇烈活動等對氣體吸收不利行為。Shih等報道對于硬膜外麻醉導致的嚴重顱內積氣，高壓氧療是快速、有效的治療方式。但對于急性顱腦外傷患者高壓氧療可以導致顱內積氣加重，故外傷所致顱內積氣不建議使用高壓氧療。腰椎滑脫術后顱內積氣患者高壓氧治療是否可行尚未見報道。氣顱及腦脊液滲漏可導致血腦屏障破壞，一般使用抗生素治療1~2周。
此外，術后傷口加壓包扎、引流液減少的情況下盡早拔出負壓引流管均有利于病情的恢復。如果病情未見明顯好轉，發現積氣持續增多、癥狀進行性加重時，多選擇手術治療。手術選顱腦部積氣最高部位鉆孔減壓，避免病情進一步加重。因此脊柱相關手術中，一定要謹慎、規范操作，避免硬脊膜損傷。腰椎滑脫術后一旦發生劇烈頭痛、惡心、嘔吐等癥狀，應密切觀察患者病情、及時考慮顱內積氣可能、行顱腦CT以明確診斷，積極采取頭低腳高位、吸氧、補液、鎮痛、抗感染、抗癲癇等治療。在治療過程中，密切結合病情的特點及發展趨勢，細心、靈活、規范使用藥物，切忌生搬硬套。