1. 病例資料
男，19歲，因左側腰部疼痛進行性加重伴左下肢麻木、行走困難1個月入院。入院時體格檢查：肌張力正常，肌力5級，腰椎棘突壓痛及棘突旁壓痛，按壓棘突時左側下肢麻木無力；直腿抬高試驗左側陽性、右側陰性。
腰椎MRI平掃+增強示腰2~3椎體水平椎管內硬膜外占位并不均勻明顯強化，病變向兩側椎間孔、左側腰大肌及左側豎脊肌內延伸，考慮血管脂肪瘤可能性大（圖1）。完善檢查后手術治療，打開椎板減壓，見椎管內硬膜外紫紅色炎性肉芽組織，與硬腦膜粘連，并有黃白色膿液。病理診斷結核。
圖1 腰椎管內結核瘤影像A、B. MRI矢狀位示腰2~3水平椎管內硬膜外有一梭形腫塊，椎管內大小145px×1.4 cm×3.8 cm，信號不均，脊髓受壓前移；C、D. MRI增強掃描示明顯強化，中心見無強化區，腫塊向兩側椎間孔延伸，左側明顯，椎管外大小5.1 cm×1.8 cm，脊髓受壓變薄，偏向右側，向前累及腰大肌，向后累及豎脊肌，周圍骨質未見破壞
2. 討論
椎管內結核瘤初期表現為結核性脊髓炎及結核性肉芽腫，MRI呈片狀或結節狀強化，后期病灶中央干酪樣壞死，形成成熟的結核瘤，表現為環形強化，可見“靶征”，長軸與脊髓長軸一致，與周圍界限清楚。硬脊膜增厚強化，脊髓、脊膜結核常伴隨出現，臨近脊髓常伴水腫及炎癥，導致脊髓腫脹及信號異常，蛛網膜下腔變窄、閉塞，脊髓受壓粗細不均，脊髓中央管擴張、輕度積水等。
本文病例無結核中毒癥狀，既往無肺結核及結核性腦膜炎病史，胸部X線檢查未見明顯異常，結核菌素試驗陰性，結核抗體檢查為陰性，血沉正常。體溫正常，白細胞11.5×109/L，中性粒細胞9.03×109/L。首先考慮惡性腫瘤，其次考慮炎癥。給予頭孢唑啉鈉治療5 d，癥狀無緩解。腰椎MRI示病變位于椎管內硬膜外，累及周圍軟組織，腰椎CT周圍骨質未見破壞。術前明確性質困難，脊髓受壓明顯，引起下肢功能障礙，及時行手術解除對脊髓的壓迫，術后癥狀明顯改善，術后病理證實為結核，但椎間孔向兩側軟組織侵犯的病變，術前診斷不明，并且主要考慮解除脊髓壓迫，術中未發現軟組織明顯異常，病理證實結核后，給予抗結核治療，隨訪半年，術后恢復好。