腰椎管狹窄癥合并左骶髂關節彌漫性大B細胞淋巴瘤病例分析
腰椎退變性疾病合并骶部或盆腔腫瘤時，因兩者臨床表現有很大的相似、重疊性，易誤診、漏診。脊柱淋巴瘤多數為轉移瘤，也可表現為原發性病變。原發于骨的淋巴瘤較少，約占非霍奇金淋巴瘤21．8%。我院收治1例腰椎管狹窄癥">椎管狹窄癥合并左側骶髂關節彌漫性大B細胞淋巴瘤患者，現報道如下。
病例資料
患者，女，70歲，因右腰部及雙下肢放射痛4個月余，加重7d，于2016年9月25日入住我院脊柱科。既往患者于2001年曾因腰椎間盤突出癥(L4/5)于外院行L4-5椎板開窗減壓髓核摘除手術。4個月前無明顯誘因出現右腰部及雙下肢放射痛，不影響腰部活動，勞累久站后加重，臥床休息可緩解，白天與夜間疼痛程度無差異，無合并惡寒發熱、乏力、消瘦等癥狀。患者于2016年5月3日入住我院脊柱骨科康復病區。住院期間行腰椎正側、動力位X線示：L4-5椎間隙變窄，L4-5節段不穩。腰椎CT、MR示：L4/5椎間盤突出并相應節段椎管狹窄，見圖1。診斷為：腰椎管狹窄癥。患者經消炎止痛、營養神經、脫水消腫對癥治療后，癥狀緩解出院。本次入院前7d無明顯誘因感腰痛加重，伴雙臀部、大腿后側、小腿外側放射痛，右側足拇指，足第二指麻木感，行走10m后即出現間歇性跛行。
查體：雙側腰4、腰5棘間、棘旁壓痛(+)，雙側腰4皮節、腰5皮節區針刺覺減退。肌力：屈髖肌力左/右=IV/IV，足踇趾背伸肌力左/右=IV/IV，左下肢/右下肢直腿抬高試驗70°(－)/70°(－)。實驗室檢查：血常規、凝血功能、血沉、C-反應蛋白、相關抗原、輸血前篩查未見異常。心電圖、胸片未見明顯異常。入院診斷：腰椎管狹窄癥L4/5椎間盤突出并相應節段椎管狹窄L4-5節段不穩;L4-5椎間盤突出減壓術后。
患者癥狀、體征及影像學檢查相一致，本次住院患者未再行腰椎影像學檢查，并于2016年9月27日全麻下行后路L4-5減壓植骨融合內固定術，術中見椎管內大量瘢痕組織與硬膜囊黏連，術中分離瘢痕組織時硬膜囊少許撕裂。術后患者出現腦脊液漏，引流管留置7d后拔除。術后患者腰部傷口稍感疼痛，雙下肢疼痛、麻木癥狀緩解，可佩戴腰圍下地行走。術后復查X線、CT示內固定位置良好，見圖2。
術后11d，患者訴左側腰骶部、左臀部疼痛，疼痛向左下肢放射，逐日加重。左臀部疼痛VAS評分10分，每日給予鹽酸哌替啶注射液肌注才可短暫止痛。術口愈合良好，無紅腫，無壓痛。左側骶髂關節及左臀部廣泛壓痛(+)。10月21日，血分析：白細胞總數5．07×109/L，中性粒細胞百分比71．2%，降鈣素原＜0．05ng/mL，C反應蛋白121mg/L，紅細胞沉降率20mm/h。復查腰椎MR示：腰部肌肉及軟組織腫脹，左側骶髂關節上部區及周圍異常信號。考慮水腫、血腫及感染相鑒別。患者C反應蛋白數值較高，結合復查腰椎MR，考慮感染可能，予頭孢曲松鈉抗感染治療。
患者疼痛癥狀經抗感染治療后無緩解。2016年11月1日查盆腔MRI平掃+增強掃描：左側骶髂關節骨質破壞，并周圍軟組織腫塊形成，考慮惡性腫瘤，見圖3。盆腔CT平掃+增強：左側骶髂關節骨質破壞，并周圍軟組織腫塊形成，考慮腫瘤性病灶，見圖4。11月7日患者行左側骶髂關節病灶CT引導下穿刺活檢術，病理結果：左側骶髂關節彌漫大B細胞淋巴瘤，非生發中心型。免疫組化示：CK(－)、P40(－)、LCA(+)、CD38(+)、CD138(－)、K和λ表達不理想，CD20(+++)、CD79a(+)、CD3(－)、CD43(－)、CD10(－)、Mum-1(+)、CD56(－)、Ki-67約60%細胞陽性。診斷明確后，患者轉我院血液科行化療，化療方案為RCHOP方案：美羅華500mg緩慢靜滴，周期第1天;環磷酰胺1．0g靜脈注射，長春新堿2mg靜脈注射，阿奇霉素50mg靜脈注射，周期第2天;地塞米松10mg靜脈注射，周期第1～5天。化療1個療程后，患者左側腰骶部、左臀部疼痛癥狀明顯減輕。化療6個療程后復查MR：腫瘤較前明顯縮小，見圖5。
討論
腰椎退變性疾病合并骶髂關節腫瘤，兩者在臨床表現上有很多相似性，易漏診。本例患者最初考慮為腰椎內固定術后感染，給予抗感染治療后，患者疼痛癥狀無緩解。現重新回顧分析病例，感染判斷存在以下問題：①患者當時并無體溫增高等術后感染常見癥狀。②實驗室檢查除了C反應蛋白明顯增高外，其他炎性指標如白細胞總數、中性粒細胞百分比、降鈣素原、紅細胞沉降率都處于或接近正常值。③患者術口愈合良好，無紅腫叩痛，疼痛最嚴重部位為左臀部，疼痛區域放散，并可向下肢放射。④疼痛程度劇烈，消炎止痛藥無效，需強阿片類藥物才能短暫止痛。老年人是腫瘤的高危人群，對腰腿痛的老年患者，需行必要檢查以排除其他腰椎及軟組織疾患，警惕并發骶部或盆腔疾病。彌漫性大B細胞淋巴瘤是常見的成人非霍奇金淋巴瘤，屬于侵襲性腫瘤，超過40%的病例原發于淋巴結外組織或器官。B細胞淋巴瘤免疫標記多數以CD20、CD79a為強陽性表達，Ki67陽性表達約40%～90%。
本例患者的免疫組化示CD20(+++)、CD79a(+)、Ki-67約60%細胞陽性與文獻相符。骨原發性惡性淋巴瘤(PBL)是一種較為少見的結外淋巴瘤，國外相關資料報道原發于骨的惡性淋巴瘤約占原發性惡性骨腫瘤的7%，全身結外淋巴瘤的5%。PBL各年齡段均有發病，男性稍高于女性，組織病理學主要為非霍奇金淋巴瘤。PBL臨床表現及影像學改變缺乏特異性，最常見癥狀是疼痛，部分患者伴有神經壓迫癥狀，尤以椎骨受侵明顯，表現為雙下肢麻木、雙下肢截癱、大小便功能障礙等癥狀。本例患者考慮為左側骶髂關節原發性彌漫大B細胞淋巴瘤，主要表現為左側腰骶部、左臀部疼痛，疼痛可向左下肢放射。
6～8個周期的CHOP化療方案作為治療侵襲性淋巴瘤，尤其是彌漫性大B細胞淋巴瘤的標準方案已經將近30年，總有效率為80%～90%。隨著利妥昔單抗的問世，含利妥昔的免疫化學療法(R-CHOP方案或R-CHOP樣方案)已成為DLBCL新標準治療方案。對于CD20陽性的DLBCL患者的預后進一步改善，總體預后良好。對于原發骨淋巴瘤，其5年生存率可達61%～95%。本例患者經1個療程的RCHOP方案治療后，疼痛癥狀明顯減輕。化療6個療程后，復查MR腫瘤較前明顯縮小。由此可見，R-CHOP方案是治療侵襲性淋巴瘤的有效方案。