近年來，隨著脊柱微創技術的快速發展，經皮穿刺椎體成形術已經成為治療椎體骨質疏松性壓縮骨折（OVCF）的首選方法，但該手術如今仍然存在一些問題，其中最嚴重、最常見的問題是骨水泥滲漏，一旦發生，可導致嚴重后果。現報道1例在行腰椎融合+PVP手術時，骨水泥滲漏粘附于下腔靜脈濾器的特殊病例，以期對臨床工作有所幫助。

經皮穿刺椎體成形術（PVP）是目前治療骨質疏松性骨折和病理性骨折常用的脊柱微創技術，因其對患者本身創傷小、醫療費用低、疼痛緩解快等優點，在臨床上得到了廣泛開展與應用。然而PVP也存在一定的風險，尤其是術中注入骨水泥時出現骨水泥的滲漏，其中滲漏到椎體及椎旁靜脈血管中因無明顯臨床癥狀往往被人們忽視，若發現不及時，會導致肺栓塞、腦栓塞等致命性并發癥。為預防骨水泥滲漏，已有許多文獻報道采用各種不同技術來降低骨水泥的滲漏風險，如球囊擴張技術（PKP）、編織囊袋技術、改良定向骨水泥推進器、分時間節段灌注、預先填充明膠海綿等，但骨水泥滲漏率仍高達14%。本文通過報道1例行腰椎融合+PVP術中骨水泥滲漏到下腔靜脈濾器上的特殊病例，引起廣大同道的重視，增強對骨水泥滲漏的預防意識，改進技術，降低骨水泥滲漏風險。

臨床資料

患者，老年女性，68歲，漢族，已婚，45歲絕經。腰痛伴右下肢疼痛麻木7d，10d前患者彎腰抬重物時腰部不慎扭傷，但未出現任何不適感，7d前突發腰痛伴右下肢疼痛麻木，行保守治療后效果不佳，遂來院就診。腰痛伴右下肢疼痛麻木，疼痛以右臀部、右大腿后外側為主，麻木沿右臀部、右大腿前外側、小腿前外側至足背、足趾，足趾麻木以第2、3足趾為重，左下肢無任何不適。專科查體：L4棘突及右側棘突旁壓痛，并引起右臀部、右大腿后外側放射性疼痛，右臀部、右大腿前外側、小腿前外側、足背、足趾皮膚淺感覺減退，鞍區感覺正常，四肢關鍵肌肌力正常，右側直腿抬高試驗（+），約60°，余反射及檢查正常，病理征未引出。

診斷：（1）L4椎體骨質疏松性壓縮骨折（VAS評分9分，壓縮率20%）；（2）腰椎管狹窄癥（L4/5、L5S1，ODI評分68%）。輔助檢查：CT見L4/5、L5S1椎間盤向后突出，L4/5椎管變窄，L5S1椎間隙見氣體密度影，L5S1椎間盤后緣見斑片狀鈣化；MRI見L4椎體形態欠規則，椎體邊緣欠光整連續，可見長T1信號，壓脂像為高信號，L5椎體下緣壓脂像可見片狀高信號，L4/5、L5S1椎間盤向后方突出，硬膜囊受壓，L4/5水平雙側神經根管及L4/5水平椎管受壓變窄（圖1）。實驗室檢查結果：血常規+CRP、血沉、住院生化等數值均無明顯異常，凝血四項中血漿纖維蛋白原測定和血漿D-二聚體數值均高于正常范圍，為排除手術禁忌，行雙下肢靜脈彩超，結果示：右小腿肌間靜脈血栓形成。請周圍血管科專家會診，會診建議行下腔靜脈濾器置入術以保障骨科手術進行。

手術方式：患者主要責任節段為L4/5，可行L4椎體PVP+L4/5右側半椎板切除椎管減壓椎間植骨融合內固定術。患者取俯臥位，常規消毒、鋪巾。術中C型臂X線機透視定位行左側L4椎弓根體表投影，0.5%利多卡因局部浸潤麻醉后，在X線引導下行L4椎體左側椎弓根穿刺，調整穿刺針前端置于椎體前中1/3處時，混合攪拌骨水泥，在骨水泥拉絲期通過工作通道緩慢注入傷椎，透視下見骨水泥滲漏，進入椎體前緣靜脈叢，沿靜脈叢血管進入下腔靜脈，并被下腔靜脈中的濾器（位置約在最低腎靜脈開口下25px）阻擋，骨水泥粘附于濾器上，位置較穩定，患者未出現呼吸困難、憋喘等肺栓塞情況，術中麻醉滿意，手術順利，術后患者安返病房，給予心電監護、持續吸氧，密切觀察病情變化。

術后第2d復查腰椎X線片、CT示：L2/3水平右側脊柱旁可見腔靜脈濾器影，內見斑片狀致密度影（圖1紅色標記處）。術后12d，患者病情平穩，腰部疼痛及右下肢疼痛麻木明顯減輕，需家人攙扶下地活動，VAS評分5分。患者及家屬要求取出濾器，并再次行雙下肢靜脈彩超，請周圍血管科專家會診，會診醫師詳詢術后病情并查閱術中及術后影像學資料，分析在骨水泥粘附于濾器的情況下取出濾器的風險較大，建議濾器終生攜帶，并給予相應的治療方案，患者及家屬權衡利弊，同意會診專家建議，不再取出濾器，并予以抗凝治療。

術后隨訪：術后1個月患者于門診復查，腰椎X線片示（圖1m、n）：腰椎內固定無松動跡象，位置良好，粘附于下腔靜脈濾器上的骨水泥狀態穩定，較出院前腰椎X線片表現無明顯變化，患者精神狀態良好，未出現胸悶、憋喘等癥狀，腰痛、右下肢疼痛癥狀基本緩解，右足2、4趾稍有麻木感，自己佩戴支具可下地行走約100m左右，VAS評分2分，ODI評分40%。術后2個月電話隨訪，患者精神狀態良好，無憋喘、胸悶等癥狀，自己佩戴支具下地行走約400m左右，日常生活基本可自理，足趾麻木感基本消失，ODI評分約26%。術后半年再次隨訪，患者無明顯不適，已不需佩戴支具可獨立行簡單的家務勞動，足趾麻木消失，ODI評分約14%。

討論

隨著社會老齡化趨勢加劇，老年人日益增多，隨之而來的是骨質疏松群體日漸龐大，骨質疏松不僅會引起全身疼痛，更容易造成骨質疏松性壓縮骨折（OVCF）。本例患者診斷為骨質疏松性壓縮骨折，診斷依據為：（1）患者68歲，45歲絕經，絕經年齡較早，女性患者絕經后體內的雌激素水平急劇下降，破骨細胞的活性增強，從而骨量丟失加速；（2）骨質疏松時，椎體骨組織的減少始于松質骨，逐漸向皮質骨擴展，橫向張力性骨小梁最先被累及，嚴重時在普通X線片上可以顯示，第一次在普通X線片上顯現大約有30%~80%的骨鈣丟失，隨著骨質疏松程度的增加，椎體中央與終板相比變得更透光，橫向骨小梁廣泛丟失和變細，縱向骨小梁明顯，皮質逐漸變薄，在影像上表現為縱向層狀結構，患者腰椎CT像上柵欄狀改變明顯；（3）雙能X線吸收測定法檢測，患者骨密度示：骨質疏松；（4）患者因彎腰搬物品時扭傷腰部導致腰椎骨折，受傷外力小，骨質疏松患者常因較小外力而出現骨折，該患者符合骨質疏松性壓縮骨折特點。

骨水泥血管滲漏主要為椎體旁、椎間隙、椎管內、椎體周圍靜脈滲漏及遠隔器官栓塞（肺栓塞、腦栓塞），人體解剖發現正常椎體靜脈系統是由骨間、硬膜外和椎旁三套無瓣膜的靜脈網所組成，椎體內的小梁間隙包含無數的血管通道，這些通道可來自一根或更多的匯入靜脈。骨水泥的滲漏目前常用的是Yeom分型，Yeom等根據骨水泥滲漏的部位將其分為3種類型：B型（椎基底靜脈滲漏），骨水泥沿椎基底靜脈滲漏到椎體后緣，硬膜的前方，主要局限在硬膜外靜脈叢；C型（骨皮質缺損滲漏），骨水泥沿病變椎體骨皮質缺損滲漏，可發生在病變椎體周圍的任何位置；S型（節段靜脈滲漏），骨水泥沿椎間靜脈滲漏，局限在椎間靜脈內。通過臨床發現及查閱相應文獻發現C型骨水泥滲漏的概率較高，筆者認為本文中的病例應屬B型+S型，不僅骨水泥滲漏到椎體后緣硬膜的前方而且滲漏到椎旁靜脈中并進入到下腔靜脈，而骨水泥椎旁靜脈滲漏作為滲漏的一種類型，理論上危險性比其他類型滲漏要大，其有可能會引起肺栓塞，因為骨水泥椎旁靜脈滲漏不僅局限于靜脈內，有時可隨血液回心導致肺栓塞，從而產生致命性危險情況，本例患者由于下腔靜脈濾器的存在，攔截了滲漏到靜脈中的骨水泥，阻擋了骨水泥的繼續前行，避免了并發癥的出現，因此必須時刻警惕到PVP潛在的危險性，提高警惕，最好術前評估及相應準備。

下腔靜脈濾器真的可以預防骨水泥綜合征的發生么？2009年第四軍醫大學師曉琴團隊曾行“下腔靜脈過濾器對骨水泥置入綜合征預防作用”的研究，通過預先在綿羊體內置入濾器，設計對照來觀察濾器對骨水泥置入綜合征的預防作用，研究結果證實：下腔靜脈濾器對骨水泥置入綜合征是一種有效的預防措施。下腔靜脈濾器作為一種置入物，可能有很多副作用，例如：繼發性血栓、濾器脫落、移動等，雖然可以預防骨水泥置入綜合征的發生，但也需不斷改良，提高質量，減少濾器本身置入后的并發癥。通過對此病例的治療，筆者產生一個有待進一步探討、研究的想法：在行PVP、PKP等手術時，根據術前影像資料，對于椎體骨折開口較大且椎體壁破損嚴重，評估骨水泥滲漏風險大的患者術前是否可以預防性置入下腔靜脈濾器以防止肺栓塞等發生？具體應用性及價值有待臨床進一步研究。

骨水泥滲漏的因素主要與骨水泥灌注時間過早、骨水泥濃度過低、注入壓力過大、穿刺針位置等有關，這就要求術前根據影像資料，制定好相應的手術方案，降低骨水泥的滲漏。作者認為降低骨水泥滲漏率需注意以下幾點：（1）術前完善CT、三維重建及MR等影像學檢查，明確責任椎體，詳細了解椎體的損傷情況，如發現骨皮質破損者操作須細致謹慎；（2）忌術中盲目穿刺，要根據C型臂透視影像準確穿刺，切勿憑經驗操作，否則必然會增加骨水泥滲漏的風險；（3）有研究表明高黏度骨水泥能有效降低骨水泥滲漏率，術前應充分了解不同廠家骨水泥的特性，選用熟悉的高黏度骨水泥產品；（4）改良傳統的骨水泥推注器，形成新型的定向骨水泥推注器，骨水泥推注器的遠端為封閉狀態，開口呈橢圓形，位于推注器末端的側方，通過旋轉可以控制骨水泥的灌注方向，從而降低滲漏率；（5）術中注意骨水泥注入時間及注入量，對椎體皮質無破損者宜在拉絲早期推注，而椎體皮質有破損者宜在拉絲后期或團狀早期推注；（6）骨水泥推注時需注意控制速度，常規每推注0.5ml左右進行一次透視，如發現有m、n：術后1個月X線片示內固定位置良好，無松動滲漏跡象，可減少每次注入量，增加透視次數，一旦發現滲漏存在，并且向椎管內滲漏，即停止滲漏側骨水泥注入，可改為對側穿刺或者分時間節段注入，待已注入的骨水泥稍硬化后再繼續注入骨水泥；（7）時刻提醒術者骨水泥注入量、骨水泥在椎體內填充百分比與臨床止痛效果無直接關系，無須刻意追求盡量多的骨水泥填充，現比較公認的是一般胸椎3ml以內，腰椎5ml以內即可；（8）對于椎體壁破損者，可在注入骨水泥前預先將明膠海綿填充到椎體內，明膠海綿被吸收之前能起到一定的機械屏障作用，直接封堵椎體破口，阻止骨水泥滲出。術后總結本例患者出現骨水泥滲漏原因可能為：（1）L4椎體前緣變扁，椎體前壁存在破壞；（2）L4椎體右側預先置入椎弓根螺釘，使椎體內壓力分布出現變化，在椎體內壓力作用下骨水泥滲漏。

綜上所述，通過本例病例的處理，加強了對骨水泥滲漏危險性的認識，今后應增強對骨水泥滲漏的預防意識，改進技術，降低骨水泥滲漏風險。