【一般資料】
患者男，72歲
【主訴】
反復腰痛不適10余年,加重1周
【現病史】
患者10余年前因長期彎腰勞動后突感腰部疼痛不適,以左側腰部及臀部疼痛明顯,臀部按壓疼痛明顯,無畏寒發熱。1周前患者再次腰部疼痛不適癥狀加重,行走稍受限,并伴有左側坐骨神經痛,時有下肢不適疼痛癥狀,無惡心、嘔吐等癥狀,今為求進一步診療,遂來我院就診,門診擬“腰椎退變”收治入院。入院癥見:患者神清,精神可,左側腰部及坐骨神經壓痛明顯,無頭痛頭暈,無惡心嘔吐,無心慌氣短等不適癥狀,飲食可,夜寐欠佳,二便調體重無改變。
【既往史】
既往有腰椎退變,坐骨神經痛。無手術及外傷史,否認傳染病史,否認藥物食物及花粉過敏史。個人史:出生并生長于原籍,否認疫區旅居史及疫水接觸史,否認放射線及特殊毒物接觸史。無煙酒等嗜好。家族史：否認有家族性疾病及遺傳病史
【查體】
T368P67次/分R18次/分BP:115/69mmHg發育正常,營養一般,神志清楚,步入病房,自動**,應答切題,查體合作。全身皮膚粘膜無黃染,未見肝臟,未見皮疹、出血點,無蜘蛛痣。全身淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形,顏面無浮腫,鞏膜無黃染,雙側瞳孔等大等圓,直徑為2.5mm,對光反射靈敏。鼻中隔無偏曲,雙側上頜竇、額竇等處無壓痛,外耳道無溢液,雙側聽力正常,乳突無壓痛,唇無紫紺,口角無歪斜,雙側鼻唇溝對稱,伸舌居中,鼓腮無漏氣,口腔黏膜無潰瘍,無齲齒,牙齦無出血和溢濃,咽部無充血,雙側扁桃體無腫大,頸軟,無壓痛,頸靜脈無怒張,頸動脈搏動無異常,未聞及明顯血管雜音,氣管居中,甲狀腺無腫大,未觸及腫大及明顯震顫,未觸及包塊,胸廓對稱無畸形,局部無隆起及凹陷,呼吸運動兩側對稱,雙側語顫正常,未觸及胸膜摩擦感,兩肺叩診呈清音。兩肺呼吸音粗,未聞及干濕性哪音。心前區無異常搏動及隆起,心尖搏動位于胸骨左緣第五肋間,左鎖骨中線內側約0.5cm,心界無擴大,心律次/分,律齊,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音,腹部平坦,全腹無壓痛,無反跳痛、墨菲氏征陰性、麥氏點壓痛陰性,肝脾肋下未觸及,肝區無叩擊痛,雙腎區無叩擊痛,移動性濁音陰性,雙下肢無水腫**及外陰未見異常,兩側膝反射正常,巴賓斯基征陰性。專科情況查體:T:368℃P:67次/分R:18次/分BP15/69mmHg神志清楚,頸靜脈無怒張,胸廓無畸,雙肺未聞及明顯干濕性啰音。心前區無異常搏動及隆起,心尖搏動位于胸骨左緣第五肋間,左鎖骨中線內0.5cm,心界無擴大,心律:67次/分,心律齊,各瓣膜聽診區未聞及病理性雜音,腹軟,無壓痛及反跳痛,肝肋下緣未觸及腫大,質軟,無觸痛,移動性濁音未叩出,腸鳴音活躍,雙下肢無水腫,腰腿部有明顯壓痛感。生理反射存在,病理性反射未引出。
【輔助檢查】
心電圖示:1.竇性心律:2左前分支傳導阻滯
【初步診斷】
1.腰椎退變2.坐骨神經痛
【鑒別診斷】
1腰椎結合或腫瘤:腰椎骨、關節結合和腫瘤均是腰痛的重要原因,此兩種病后果很嚴重,不容延誤,故對可疑的腰痛患者應常規行X線攝片,必要時做核素骨顯像,以協助診。2.神經根及馬尾腫瘤:神經根硝膜瘤與椎間盤側后方突出,馬尾腫瘤與椎間盤正后方突出的臨床表現相似。神經腫瘤發病較緩慢,成進行性損害,通常無椎間盤突出癥那樣因動作而誘發疾病
【診療經過】
1.按內科護理常規,二級護理,低鹽低脂飲食,測血壓qd,留陪一人。2.入院后積極完善相關檢查:(三大常規、高血壓三項、粉絲三項、心電圖等相關檢查。)輔助檢查:C反應蛋白:1.01mg/L,RF:6.7IU/ml,抗o:57IU/ml;大生化全套示:總膽紅素11.0umol/L,直接膽紅素:2.0umol/L;間接膽紅素:9.0umol/L,總蛋白:66.6g/L;白蛋白:41.0g/L丙氨酸氨基轉移酶:12U/L;天門冬氨酸氨基轉移酶:15U/L:肌酸激酶:50U/L,葡萄糖6.00mmol/L,尿酸:36Umol/L,肌酐:77umol/L,尿素:5.90mmol/L,鉀:420mmol/L鈣:2.24mmol/L,甘油三酯:1.65<mmol/L,低密度脂蛋白膽固醇:3.00mmol/L,超敏C反應蛋白:1.15mg/L,氨基肽酶:67U/L;自身及免疫抗體未見異常。3.給予物理康復理療及預防骨質疏松等綜合治療。
【臨床診斷】
1腰椎退變2坐骨神經痛
【病例分析】
本例患者因反復腰疼不適10余年加重1周而入院，行走稍受限，DR示腰椎退變，腰腿部壓痛明顯，考慮坐骨神經痛，臨床應與腰椎腫瘤，神經根及馬尾腫瘤相鑒別。入院給予中醫中藥，牽引，推拿，針灸等康復治療。經治癥狀明顯好轉，予以出院，出院注意加強功能鍛煉，避免負重勞累，不適隨診。
病例來源：愛愛醫