脊髓炎">急性脊髓炎是非特異性炎癥引起脊髓急性進行性炎性脫髓鞘病變或壞死，病變常局限于脊髓的數個節段，主要病理改變為髓鞘腫脹、脫失、周圍淋巴細胞顯著增生、軸索變性、血管周圍炎癥細胞浸潤。最常受累的是胸髓，臨床表現為脊髓損傷平面以下肢體癱瘓、感覺障礙和括約肌功能障礙。青壯年好發，男女發病無明顯差異，四季均可發病，發病前數天或數周可有上呼吸道感染癥狀或疫苗接種史，受涼、過勞、外傷常為誘發因素。本院骨科收治1例L1椎體爆裂骨折并截癱的患者，在術后第10d出現急性頸髓脊髓炎，經過積極治療后，癥狀明顯好轉。現報告如下。
病例資料
病史 患者，男，43歲，漢族，農民。因”高處墜落傷致腰部疼痛伴雙下肢活動障礙1h”急診入院。入院1h前患者在工地不慎自4m高處墜下致傷腰部，即感腰部劇烈疼痛，呈持續性脹痛，不能活動，雙下肢感覺麻木、不能活動，伴頭皮出血，被急送本院。行CT檢查提示：L1椎體爆裂骨折合并椎管狹窄，L2/3椎體橫突骨折，雙肺挫傷，以“腰椎骨折并截癱”收住院。既往無重要病史，個人史及婚育史無特殊。
查體 T36.5℃，P84次/分，R21次/分，BP120/80mmHg（1mmHg=0.133kPa），神志清，精神差，急性痛苦病容，面色蒼白，皮膚黏膜潮濕，被動仰臥位，頭顱五官無明顯異常，雙肺呼吸音粗，無明顯干濕啰音，查體心臟無異常，腹部無異常。專科查體：脊柱胸腰結合段明顯后凸畸形，局部腫脹，T11~L4椎體棘突間隙壓痛，雙側棘旁壓痛，腰背肌痙攣壓痛，腰部活動受限，雙下肢股四頭肌肌力0級，股二頭肌肌力0級，脛前肌肌力0級，小腿三頭肌肌力0級，足背伸及跖屈肌力0級，雙側大腿感覺麻木，雙側膝關節以下感覺消失，腹壁反射正常，雙側提睪反射消失，雙側膝腱反射消失，跟腱反射消失。巴氏癥未引出。輔助檢查：CT檢查提示：L1椎體爆裂骨折合并椎管狹窄，L2/3椎體橫突骨折，雙肺挫傷。入院診斷：（1）L1椎體爆裂骨折并截癱；（2）L2/3椎體橫突骨折；（3）雙側創傷性濕肺。
治療 患者入院后，積極給予液體支持，吸氧，心電監護，導尿，預防性應用抗生素等，并給予甲基強的松龍沖擊治療，按30mg/kg劑量一次給藥，15min靜脈注射完畢，休息45min，在以后23h內按5.4mg/（kg·h）靜脈持續給藥，患者無明顯不良反應。因患者入院后痰液較多，不能急診手術，觀察4d后在全麻下行L1椎體骨折脫位切開、減壓、復位、植骨融合內固定術，手術過程順利，術后常規給予低分子肝素鈣抗凝，給予脫水等處理，預防性應用抗生素3d，傷口按期換藥。術后9d病情穩定，體溫正常，復查血常規及肝腎功正常。術后第10d查房，患者訴雙上肢感覺乏力，雙手不能握拳，呼吸費力，查體：生命體征平穩，雙肺呼吸音低，無明顯干濕啰音，胸式呼吸消失，腹式呼吸增強，雙側肱二頭肌肌力4＋級，肱三頭肌肌力4＋級，雙手內在肌肌力3級，乳頭平面以下感覺消失，雙下肢肌力感覺消失。即給予頸椎核磁共振檢查。
結合影像學資料及患者臨床癥狀和查體，診斷急性頸髓脊髓炎，給予吸氧，重新調整應用抗生素，患者體溫逐漸升高至40℃，應用泰能、萬古霉素等，甲強龍500mg/d沖擊治療，給予補充白蛋白，丙種球蛋白等治療，患者體溫一直維持在38.5℃~40℃，之后體溫呈間歇熱波形，持續高熱70d，低鈉血癥持續約1個月，經持續給予降溫、輸液、補充高滲鹽等處理，電解質恢復正常，生命體征恢復正常。治療過程中先后進行3次腦脊液培養、7次血培養、8次痰培養均未有陽性發現，典型資料如圖1。
結果 患者雙上肢感覺恢復尚可，呼吸費力。查體：生命體征平穩，雙肺呼吸音低，無明顯干濕啰音，胸式呼吸消失，腹式呼吸增強，雙側肱二頭肌肌力4＋級，肱三頭肌肌力4＋級，雙手內在肌肌力3級，乳頭平面以下感覺消失，雙下肢肌力感覺消失。電解質恢復正常。
討論
急性脊髓炎病因目前尚不清楚，一般認為可能是病毒感染后所誘發的一種自身免疫性疾病。自身免疫功能異常可能在該病發病機制中起主要作用。急性脊髓炎患者發病時體內T輔助性淋巴細胞功能亢進，抑制性T淋巴細胞功能降低，T淋巴細胞過度激活可以誘導B細胞產生針對周圍神經髓鞘的抗體并激活補體系統，產生膜攻擊復合物C5B-9，導致周圍神經髓鞘變性。活化的T淋巴細胞又可對周圍神經的髓鞘和雪旺細胞產生直接毒害作用而發病。
對急性脊髓炎的治療以激素治療、免疫球蛋白治療為主。甲潑尼龍是一種人工合成的中效類固醇激素，除具有減輕脊髓水腫的作用外，大劑量甲潑尼龍能抑制引起神經病變的脂質過氧化，增加脊髓神經興奮性，促進神經生理功能恢復，對水鈉代謝影響小，且不經肝臟代謝而直接作用于靶細胞產生抗炎、免疫抑制、抗毒等作用，具有見效快、療程短、并發癥少等優點。
該患者骨折術后并發脊髓炎作者認為可能的因素包括：①大劑量的應用甲潑尼龍，降低了機體的免疫力，暫時的免疫抑制；②患者高能量創傷后免疫力低下，經過麻醉、手術，再經歷一次創傷應激反應，機體的免疫力進一步下降，也是發生急性脊髓炎的因素之一；③應用甲潑尼龍治療急性脊髓損傷又誘發急性脊髓炎，臨床罕見，此患者臨床表現提示醫生，在應用甲潑尼龍對急性脊髓損傷的患者進行激素沖擊時，應高度警惕有誘發急性脊髓炎的風險。