脊柱黃韌帶囊腫是發生在椎管內的一種少見的退變性脊柱病變，1976年由Moile首先報道。黃韌帶囊腫無特征性的臨床表現，通常表現為病變部位疼痛，可能因神經根或脊髓受壓，從而引起神經癥狀，與椎間盤突出癥、腱鞘囊腫和滑膜囊腫非常相似，診斷上存在一定難度，容易引起誤診。本科收治1例腰椎黃韌帶囊腫病例，行手術治療，術后患者癥狀明顯緩解，效果滿意。報告如下。
臨床資料
患者，女性，71歲，主訴因“腰痛伴左下肢麻痛6個月余”入院。6個月前患者無明顯誘因出現間斷性腰部疼痛，伴左下肢麻痛感，以小腿后外側、足底為主，腰部活動輕微受限。勞累后加重，休息后癥狀緩解不明顯，白天、夜間疼痛無差別，保守治療后緩解不明顯。查體：雙下肢肌力5級，左下肢腱反射正常引出，左下肢S1皮節支配區淺感覺減退，左下肢直腿抬高試驗陽性（40°），括約肌功能正常。腰椎MRI：L5S1水平椎管左側見一類圓形異常信號影，邊界較清，T1WI呈低信號，T2WI及STIR病灶主體呈高低混雜信號，周緣呈低信號，增強掃描病灶邊緣強化，其內強化不明顯（圖1a~d）。診斷為“椎管內硬膜外占位性病變，黃韌帶囊腫待查”。在全麻下，經后正中入路行L5S1椎板減壓、硬膜外腫物探查、椎間盤切除、椎間植骨融合、椎弓根釘內固定術。術中見黃韌帶明顯增厚，囊腫完全位于黃韌帶內，大小約1.8CM×1.5CM×1.3CM，術中探查見囊腫壓迫硬膜囊及S1左側神經根，遂將黃韌帶及囊腫完整切除，分離見黃韌帶內囊性腫物，囊液為淡黃略黏稠液體，術后病理結果為黃韌帶囊腫（圖1e）。術后患者腰痛明顯緩解，左下肢麻痛明顯減輕，復查腰椎MRI顯示椎管內囊腫組織被完整切除，硬膜囊及神經根受壓解除（圖1f~1g）。隨訪7個月，患者癥狀完全消失，無腰腿痛及下肢麻木等不適。
討論
黃韌帶囊腫屬于關節突關節囊腫的一種類型，黃韌帶囊腫可能是因為關節面的過度活動及黃韌帶的粘液瘤樣變性引起的。盡管如此，黃韌帶囊腫的形成與脊柱不穩有關，準確的病因學尚不清楚。有報道認為：骨關節炎、脊柱退變性疾病、脊柱滑脫以及椎間盤退變性疾病在脊柱相關囊性疾病的形成中有一定的相關性。許多學者認為，由于慢性創傷引起的持續性壓力增加，導致了黃韌帶增生、黏液樣變性、壞死、鈣化和纖維化等改變。由于II型膠原沉積，和黃韌帶彈性纖維的丟失等因素的影響，會進一步導致脊柱不穩，導致囊腫的形成，轉變為更加嚴重的退變。伴隨年齡的不斷增長，淀粉狀蛋白可在黃韌帶內積累。同樣的，與衰老相關的鈣化在黃韌帶中也時有發生。散在的鈣化黃韌帶存在彈性丟失和發生肥厚的征象，局部的鈣質沉積和芽腫炎癥及焦磷酸鈣石樣沉積也可能發生。這些沉淀物的形成是由于細胞老化，由類成纖維細胞產生的鈣化抑制因子的合成減少而形成。這些因素在一定程度上均可能引起黃韌帶原有自然結構的改變及丟失，促使黃韌帶適應新的機械應力，從而形成惡性循環。因此，黃韌帶囊腫被認為是脊柱退行性變的一種表象。
黃韌帶囊腫通常好發于L4/5節段，因為這個節段是脊柱活動度最大的，頸椎部位相對較為少見。通過檢索國內外文獻，黃韌帶囊腫最常好發在L4/5節段，其次在L5S1節段和L3/4節段。本例患者年輕時由于長期彎腰勞作，其發病部位也在L5S1位置。因此腰椎活動度過大的因素被認為是黃韌帶囊腫發病重要的因素。黃韌帶囊腫并沒有呈現特殊的臨床癥狀，臨床表現主要取決于囊腫的位置、大小以及生長的速度。有癥狀的黃韌帶囊腫，通常表現為神經根性癥狀或類似于椎間盤突出的癥狀。黃韌帶囊腫主要會引起放射性疼痛（97%）、感覺障礙（55%）、運動功能障礙（39%）、直腿抬高試驗陽性（33%）、異常反射（18%），也有一小部分表現為馬尾綜合征。有報道描述了黃韌帶囊腫的并發癥，例如出血和感染等，如果出現這種情況，就需要盡早采取干預措施。對于黃韌帶囊腫的放射學診斷，相對來說也是比較難的。普通的X線平片大多表現為脊柱退變的征象。脊髓造影顯示椎管內硬膜外神經根受壓的表現，缺乏黃韌帶囊腫的特異性表現。MRI在診斷黃韌帶囊腫方面發揮著重要的作用。黃韌帶囊腫在T2WI像上表現為高信號，T1WI像上表現為低信號或者等信號改變，增強可見腫物輕度強化，常伴有脊柱退行性病變。常規的MRI平掃層面往往是椎間盤層面，因此對于黃韌帶層面沒有做薄層掃描，所以在黃韌帶囊腫的診斷方面也存在漏診可能。黃韌帶囊腫有時還需要與椎管內其他病變相鑒別，例如椎管內腱鞘囊腫、滑膜囊腫等。在解剖關系上，腱鞘囊腫毗鄰小關節突關節，但與小關節無溝通，病理學上無滑膜層；滑膜囊腫一般與小關節相溝通，常位于黃韌帶的外側，病理學上有滑膜層的存在；黃韌帶囊腫則完全或部分位于黃韌帶內面，與小關節無聯系。黃韌帶囊腫與關節滑膜囊腫在影像學上的鑒別診斷對于手術方案的選擇至關重要，后者往往更難切除。
關于脊柱黃韌帶囊腫的治療，保守治療通常無法取得令人滿意的效果。外科手術切除是一種有效的治療手段。手術的目的是椎管減壓，將受累黃韌帶和囊腫切除。如果完整切除，黃韌帶囊腫復發的概率還是比較低的。鑒于黃韌帶囊腫與脊柱不穩間存在著相關聯系，因此在手術過程中切除黃韌帶囊腫的同時，是否有必要同時行脊柱內固定治療，一直存在爭議。因此，手術前的腰椎過伸過屈位需要提前判斷脊柱是否存在不穩可能，對于是否行脊柱內固定手術也具有一定的參考意義。