1 病例簡介
患者，女， 34 歲， G4P2。因“孕 40+6周，腰腹脹痛 3 天，加 重 1 天”于 2019 年 6 月 27 日由當地醫院急診轉至我院。既 往月經規律， 7 天/30 天，末次月經 2018 年 9 月 14 日，孕 20 周自覺胎動，孕期無腹痛及陰道流血，未定期產檢。2019 年 6 月 27 日無明顯誘因出現腰腹脹痛 3 天，加重 1 天，于當地 醫院行 B 超檢查: 腹腔妊娠單活胎，約 29+6周大，地塞米松 6mg 肌注，立即轉至我院。患者曾于 2006 年、 2013 年分別剖 宮產一女嬰( 具體原因不詳) ; 2018 年 4 月因異位妊娠于當 地醫院行右側輸卵管切除+盆腔粘連松解術。入院體查: T: 36．8℃， P: 94 次/min， R: 18 次/min， Bp:107/61mmHg。心肺 聽診未聞及異常，下腹部正中十字架型陳舊性手術疤痕，腹 隆起如孕 8 月大，宮底捫不清，可捫及胎兒肢體。胎心 148 次/min，律齊。陰道檢查: 宮頸管未消，宮口未開，未捫及胎 先露部。急診彩超示: 腹腔內可見一單活胎，胎囊周邊未見 明顯肌層回聲，胎頭位于右上腹，胎盤附著于子宮底部與子 宮肌層分界不清，羊水最大深度約47mm，子宮底部胎盤附著 處可探及豐富血流信號，子宮大小 101mm×55mm。入院診 斷:腹腔妊娠單活胎( 40+6周) ;胎兒生長受限; 瘢痕子宮。完 善相關檢查后行全麻下剖腹產術。術中見腹腔內少許膿性 液體，腹腔內一完整羊膜囊，表面黃染，內可見臀位胎兒，子 宮位于羊膜囊下方，大小約 10cm×8cm×8cm。取少許黃色腹 腔液送細菌培養+藥敏，刺破羊膜囊見黃綠色羊水流出。臀 牽引娩出一活男嬰， Apgar 評分 10 分，體重 1700g，轉新生兒 科。探查胎盤附著于失常的橢圓形宮底左側及左宮角并向 左側輸卵管及闊韌帶延伸。胎膜廣泛附著于子宮表面、小 腸、大網膜、部分與右側腹壁融合。人工鈍銳性剝離胎盤胎 膜，探查胎盤附著處與子宮不相通，剝離創面絲線縫合止血， 腹腔、皮下各放置一引流管。術中失血量 1000ml，術中輸入 血漿 300ml，紅細胞 4U。術后予抗感染，糾貧血、促子宮復舊 等對癥支持治療，術后 7 天患者出院。腹腔膿液培養無菌生 長。胎盤病檢示羊膜及絨毛板見中性粒細胞浸潤，符合急性 絨毛膜羊膜炎， 2 期，輕度炎癥，絨毛區域梗死。產后 42 天后 隨訪患者，無腹痛脹等不適，未遵醫囑復查彩超。患兒生長 發育無異常。
2 討 論
腹腔妊娠( abdominal pregnancy) 是指位于輸卵管、卵巢 及闊韌帶以外的腹腔內妊娠，其發病率為 1 ∶ 10000 ～ 1 ∶ 30000，僅占異位妊娠的 1%，但產婦和圍產兒死亡率高，分別為 0．5% ～ 18%、 40% ～ 95%，新生兒畸形率高達 30% ～ 90%。
2．1 病因 腹腔妊娠分為原發性和繼發性腹腔妊娠，原發 性腹腔妊娠是指受精卵直接種植入腹腔的妊娠，其發生原因 不明，有學者認為腹膜的子宮內膜異位病灶以及體腔上皮轉 化為類似副中腎管上皮組織可能為腹腔妊娠的促成因素。 Studdiford 認為原發性腹膜妊娠必須符合 3 個標準:輸卵管和 卵巢均正常;無子宮腹膜瘺形成證據; 妊娠只存在于腹腔內， 無輸卵管妊娠等的可能性。繼發性腹腔妊娠較常見，常繼發 于輸卵管妊娠流產或破裂后、卵巢妊娠或子宮內妊娠而子宮 存在缺陷破裂后。對于晚期腹腔妊娠( advanced abdominal pregnancy， AAP) 者，常有子宮相關手術、宮腔操作、輸卵管妊 娠史和人工授精史。本例患者術中探查子宮表面無破口，但 結合胎盤附著于子宮表面且患者既往有多次手術史，考慮為 繼發性腹腔妊娠可能性大。
2．2 臨床表現及診斷 早期腹腔妊娠癥狀不典型，常表現 為腹痛及陰道流血，易被誤診為輸卵管妊娠、黃體破裂等急 腹癥。晚期腹腔妊娠常表現為:易觸及胎兒部位、壓痛、胎兒 畸形和小于胎齡兒。目前 B 超仍是診斷腹腔妊娠的主要方 法，通常顯示為胎兒周圍無子宮壁，胎兒離腹壁很近，常有胎 位異常，胎盤與胎兒間羊水少或無羊水。磁共振成像( magnetic resonance imaging， MRI) 被認為是確定腹腔妊娠的一個 很好的檢查手段。
2．3 處理 若在 20 周前確診為腹腔妊娠，建議終止妊娠;若 妊娠 20 周以上且無自覺癥狀、 B 超檢查示無羊水過少、胎兒 發育良好，可考慮采取期待治療直至孕周＞34 周，但需警惕 術中大出血、彌漫性血管內凝血等。AAP 手術中關鍵是胎盤 的處置。需根據胎盤附著部位決定行一期胎盤剝離切除術 還是胎盤曠置術，若附著于重要臟器表面如肝、脾等，且血供 豐富難以完全結扎胎盤者，可考慮行曠置術，否則行一期胎 盤剝離切除術。行胎盤曠置術者可使用甲氨蝶呤或米非司 酮降低胎盤活性，也可隨訪觀察 USG 和人絨毛膜促性腺激 素水平，但需警惕繼發性出血、膿腫形成、凝血障礙、持續子 癇前期等并發癥，甚至需第二次手術。本例患者診斷 AAP 后立即行剖腹產，術中探查胎盤附著面未涉及重要臟器，選 擇一期胎盤切除術，術后結局良好。
參考文獻略。