患者，女，52歲，體質量62kg，診斷為子宮內膜癌，擬行腹腔鏡下全子宮切除術加盆腔清掃術，既往有高血壓史，血壓一般控制在140～150/80～90mmHg，ASAⅡ級，術前輔助檢查：心電圖、肝、腎功、電解質、血尿常規正常，T36.6℃，HR88次/min，BP148/90mmHg，入室監測：血壓、心電圖、SpO2。
施全憑靜脈麻醉，以咪達唑侖5mg，依托咪酯18mg，舒芬太尼0.03mg，維庫溴胺8mg靜脈注射快速誘導，ID6.5氣管導管，機控呼吸VT500ml，RR12次/min，I∶E1∶2，Plimit31mmHg，麻醉維持用瑞芬太尼0.15mg/（min·kg），丙泊酚5mg/（h·kg），間斷靜注維庫溴銨維持肌松，氣腹壓力維持在15mmHg。
腹腔鏡進入腹腔后，調整體位至頭低腳高，不能充分暴露手術視野，再次調整體位，直至可充分暴露視野，手術開始，術中順利，歷時約200min，術中血壓、心率平穩，呼氣末二氧化碳分壓（ETCO2）升至55～65mmHg，考慮ETCO2較高，將VT調至600ml，R調至16次/min，但ETCO2仍維持較高水平，期間實際潮氣量維持在200ml左右，遠達不到患者所需容量，考慮患者情況，術中恢復體位至水平位，并給予過度通氣，直至ETCO2維持在25～30mmHg，之后繼續進行手術，期間ETCO2維持在40～55mmHg左右，術畢前常規停用麻醉藥丙泊酚，瑞芬太尼；呼吸恢復后，常規給予拮抗藥，肌力恢復尚可，意識恢復欠佳，有輕度煩躁，呼之可睜眼，考慮患者肌力恢復尚可，拔除氣管導管，之后繼續觀察，約15min后患者沉睡，呼之不應，可聽到鼾聲，血壓心率血氧等生命體征平穩，約3h后患者清醒，送回病房，給予鼻導管吸氧，術后3d回訪無并發癥發生。
討論
全麻停止后60～90min神志仍不十分清晰可認為全麻后蘇醒延遲，其原因包括麻醉藥的殘留作用，低氧，CO2蓄積，低溫，水電解質紊亂，糖代謝異常，手術因素等。對于此例患者，丙泊酚、瑞芬太尼均為快速、短效藥物，持續輸注后無蓄積，蘇醒快而完全，是理想的全憑靜脈麻醉藥，理論上不是蘇醒延遲的原因；手術過程順利，時間尚可，手術因素也不作為蘇醒延遲的考慮因素；而術中補液量為常規補液量、常規藥物，且并未用量過大，也可基本排除水、電解質的紊亂；患者術前、術后血糖均在正常范圍，也可基本排除血糖對蘇醒延遲的影響；此例患者在氣腹100min以后，雖多次調整呼吸參數，但CO2蓄積仍未改善，通過恢復體位至水平位，手控輔助呼吸，過度通氣可改善CO2蓄積，ETCO2可恢復。
全麻恢復期的低氧、高碳酸血癥與蘇醒延遲有關，術中長時間高碳酸血癥也可能延長蘇醒時間，術中長時間高碳酸血癥，可增加血腦屏障的通透性，使腦血管擴張，腦血流量增加，PaCO2達到80mmHg時，腦血流量可增加1倍，嚴重時可產生腦水腫，CO2儲留，H+進入腦細胞內，導致細胞內酸中毒，甚至產生麻醉狀態。
綜上原因，及此例患者術中的臨床表現，考慮蘇醒延遲的原因為過度低體位所致的低通氣量引起的CO2輕度蓄積。因此，在施行全身麻醉時，不僅要重視麻醉藥品的合理應用，更應加強術中管理及監測，一旦發生蘇醒延遲，要及時尋找原因，并積極處理，僅靠過度通氣并不能保證改善患者的CO2蓄積問題。因此，在患者狀況允許的情況可適當增加Plimit；也可積極與手術醫師溝通，可間斷調整體位，使患者更能平穩安全地度過麻醉手術期；也可給予充分肌松，減輕氣腹及體位對低通氣的影響。隨著醫療的發展，微創手術在臨床中的廣泛開展，越來越多的患者選擇腹腔鏡治療，而腹腔鏡手術中患者的特殊體位應引起麻醉及臨床醫師的重視，作為麻醉醫師，除了要讓患者在術中有平穩的生命體征外，更應注意如何更好地為患者減輕術中帶來的不必要的損傷。