病例摘要
3月17日收到1例腎內科門診腹透液標本，外觀清晰，并無異樣。先計數后離心沉淀推片作瑞-吉染色，瀏覽全片。從頭開始往尾部移動，淋巴細胞較多，以為像絕大多數腹透液一樣準備使用常規模式報告的時候，在片尾處散在的一些大細胞引起了我的注意，該細胞上皮細胞樣大小，但是胞漿的著色及胞核的改變明顯不一樣，難道是腫瘤細胞？可又不是典型的腹腔腺樣腫瘤細胞，而是有點鱗狀腫瘤細胞的特點，腹腔怎么會有這樣的細胞呢？（見圖1、2）懷著疑惑繼續一點一點的觀察每個細胞，又出現了幾個同樣的異常細胞。
由于是門診病人可查看的病例信息幾乎沒有，所以果斷的像腎內科主任撥通了電話。了解到患者是腎內科透析的老病號，院外自行腹透半年余，5天前行腹膜透析時發現腹膜透出液呈血性，無明顯誘因出現腹痛、腹瀉，大便4-5次，無惡心、嘔吐，伴發熱，體溫最高39.3℃，自行口服“撲熱息痛5片”后上述癥狀緩解，醫生建議留取腹透液作常規檢查，但本次標本外觀并無血性。
了解到這些情況后怎么也跟腫瘤聯系不起來呀。難道是看錯了？但是出于謹慎還是把顯微鏡下看到的情況和自己的判斷跟腎內科主任做了交流，主任當即決定讓患者當天下午就住院作進一步檢查，我也表示會和我們科其他同事做進一步的仔細閱片和研究后再發出報告（見圖3）。
第二天血液檢查結果出來了，跟腫瘤相關的標志物檢查只以下三項有點高：
細胞角蛋白19片段（CYFRA21-1）：6.36ng/ml；
神經元特異性烯醇化酶（NSE）：27.44ng/mL；
鱗狀細胞癌抗原（SCCA）：7.52ng/ml。
還真的跟鱗狀癌細胞有點關系，但是并不明顯。那么原發癌細胞會在哪里呢？
3月23日患者的腹水病理診斷意見（腹水）顯示：查到大量淋巴細胞、組織細胞，少量間皮細胞及中性粒細胞。
免疫組化結果：Calretinin（+），CEA（-），WT1（+），CDX-2（-），CK（-），CD68（+）。
同時跟醫生了解到患者頭部可觸及大約5*5cm包塊，黑色素沉著，有壓痛（見圖4），右側頸部可觸及1.5*1cm大小多發腫大淋巴結，左側胸前壁可觸及2*2cm大小的包塊，活動度差，有觸痛。由于患者述頭部腫塊最早發現，醫生判斷應為原發，不便輕易手術病檢。故只做了右側頸部淋巴結切除術+左側胸壁腫物切除術。
【手術結果】右側頸部淋巴結：3枚，直徑0.5-1cm。左側胸壁腫物：3×2.5×2cm，質軟。
【病理結果】（右側頸部淋巴結、左側胸壁腫物）考慮為惡性腫瘤，建議到上級醫院會診。
3月28日省腫瘤醫院回報左側胸壁符合惡性黑色素瘤，右頸淋巴結轉移性惡性黑色素瘤。
討論
惡性黑色素瘤是一種惡性程度極高的惡性腫瘤，約占惡性腫瘤的1％，發病年齡30歲以上，由正常表皮雀斑或痣的黑母細胞發生，多發于皮膚，黏膜較為少見，惡性黑色素瘤常在發病早期就已轉移，預后不良，可通過淋巴管轉移至淋巴結，后經血液循環轉移到內臟及全身各處，亦可原發于肝脾等內臟器官，后轉移到皮膚及全身各處。
皮膚惡性黑色素瘤是起源于神經嵴黑色素細胞的惡性腫瘤，多由痣或色素斑發展而來。90%發生于皮膚，最常見于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、頭皮等部位也不少見；少數發生于外陰、消化道和眼內。預后差、死亡率高。早期惡性黑色素瘤經外科擴大切除術后95%-100%可治愈。
本文所述病例，應該是原發于頭部皮膚的黑色素瘤，且血清NSE，CYFRA21-1和SCCA都有升高。血清NSE是神經元和神經內分泌細胞所特有的一種酸性蛋白酶，神經內分泌細胞腫瘤，如嗜鉻細胞瘤，胰島細胞瘤，甲狀腺髓樣癌，黑色素瘤，視網膜母細胞瘤等患者的血清NSE也可增高。CYFRA21-1是一分子量約40，000 Da的Ⅰ類角蛋白（酸性蛋白），是角蛋白家族中最小的成員。CYFRA21-1廣泛分布在組織表面,如層狀或鱗狀上皮中。SCCA測定對各種鱗狀上皮細胞癌的診斷均有很高的特異性，尤其是外陰、陰道和宮頸鱗癌、食管鱗癌、頭頸部鱗癌等。所以該患者血清NSE，CYFRA21-1和SCCA都有升高有一定指向性，可以有較早的提示作用，同時腹透液可查見鱗狀癌細胞，對于不明原因的血性腹透液的排查有方向性作用。
漿膜來自間胚葉，為間皮所被覆，分臟層和壁層，兩層之間的狹窄間隙為漿膜腔，包括胸膜腔、腹膜腔、心包腔和睪丸鞘膜腔，其脫落細胞廣泛用于臨床。在許多疾病的早期診斷、治療及健康篩查方面有重要作用，尤其是腫瘤腫瘤性疾病，具有決定性的診斷價值。目前體液細胞檢查的重要性被不斷的認知和提升，檢驗科常規體液脫落細胞檢驗技術利用離心、甩片等手段，對標本進行高度濃縮，并使用瑞-吉染色、革蘭染色進行細胞、細菌和結晶等的分類，發出預警性的檢驗診斷報告，可以為病理科液基、切片和H-E染色及免疫標記的診斷性報告做很好的補充，為腫瘤的診斷提供新的選擇和依據。
不足之處：
本病例沒有取到患者左側胸前壁包塊手術標本做瑞-吉染色做進一步研究。
【參考文獻】
1.范賢斌等. 腹腔積液中查見惡性黑色素瘤細胞1例[J] .臨床檢驗雜志.2007,25（2）:125.
2.陳宏剛，喬唐.轉移性小腸惡性黑色素瘤1例報告[J].中華實用外科雜志.2019,39(7):753-754.