病例資料
患者男性，52歲。主因腹部疼痛不適3天就診。患者腹痛主要位于上腹部呈進行性加重，無放射性，此外患者還自述惡心，曾嘔吐1次，無發熱和腹瀉，近半年內出現食欲下降和體重減輕。患者4年前曾因急性胰腺炎入院接受保守治療。本次入院無合并癥和任何藥物服用史，家族史無特殊。
患者入院時血流動力學穩定，體型偏瘦并呈輕微痛苦面容，BMI為20.2 kg/m2，查體發現鞏膜黃染，腹部觸診上腹部和臍部中度壓痛，無肌緊張和反跳痛。其余體格檢查未見明顯異常。
實驗室檢查顯示總膽紅素為4.1 mg/dl，丙氨酸轉氨酶（ALT）132 IU/L，天冬氨酸轉氨酶（AST）114 IU/L，堿性磷酸酶（ALP）362 IU/L。血清脂肪酶和淀粉酶輕度升高，分別為186 U/L和194 U/L。自身免疫性以及病毒性檢查結果均為陰性。
胸部X線檢查未見異常。腹部CT檢查顯示胰頭部一勻質腫塊并伴有門靜脈浸潤和胰周淋巴結腫大，近端膽總管輕度狹窄伴雙葉肝內膽管輕度擴張（圖1）。
（圖1 腹部CT檢查顯示胰頭部腫塊）
患者接受超聲引導下胰腺腫塊和門靜脈周圍淋巴結細針抽吸活檢術。組織病理學檢查顯示病灶上皮樣細胞凝固性壞死與肉芽腫性炎一致。
當組織樣本顯示抗酸桿菌 (AFB) 并培養出結核分枝桿菌時該患者確診為結核病（TB），患者痰液AFB染色以及基因-Xpert檢測均為陰性。
隨后患者開始接受一線抗結核治療，6個月后恢復良好。治療開始后7個月CT隨訪檢查顯示胰腺病變消失。
討論分析
腹部結核在結核流行地區比較普遍，但發生在胰腺的結核卻相對少見。胰腺結核是胰腺慢性特異性感染性疾病，臨床上較為罕見，胰腺結核占全身粟粒性結核不足5％，該病常繼發于身體其他部位的結核。而本例患者是一例罕見的孤立性胰腺結核病例。
胰腺結核起病緩慢、病程較長，臨床癥狀多缺乏特異性，可表現為腹痛、黃疸、嘔吐、厭食以及體重減輕。腹部CT和MRI檢查常提示胰腺腫塊，近半數病例可累及胰周淋巴結。由于胰腺結核術前診斷難度較大，與胰腺癌常很難鑒別，易被誤診為胰腺腫瘤而導致不必要的手術切除。超聲內鏡引導下細針穿刺抽吸術(EUS-FNA) 在胰腺小病灶的穿刺活檢中優勢明顯，是診斷胰腺結核的首選方法，特別是在＜3cm病灶中，可針吸多條組織塊送檢，提高病理診斷準確率。胰腺結核病理學檢查剖面大體呈現干酪樣，鏡下為結核性肉芽腫。
胰腺結核主要采用以抗結核為主的綜合治療，多采用HRZE（異煙肼＋利福平＋乙胺丁醇＋吡嗪酰胺）四聯方案治療6個月以上，同時需注意休息、營養支持及對癥處理。多數患者對于保守治療的反應良好，經過6-12個月的治療，有可能完全康復。因此，對于胰腺結核患者來說，及時診斷并盡早開始抗結核治療非常重要。
胰腺結核臨床上罕見，多為青壯年，多數無肺結核病史，其傳染途徑有血行播散、淋巴管轉移、胰管及鄰近器官的擴散等。盡管胰腺結核比較少見，但臨床醫生也應意識到該病的存在，臨床在遇到不明胰腺腫塊時需要提高警惕，特別是在結核病流行地區以及免疫功能缺陷的患者中。這將有助于縮短患者的確診時間，避免不必要的手術切除。及時規則服用抗結核藥物能治愈胰腺結核，使患者受益。
參考資料：
1.Sohni D (June 03, 2021) Pancreatic Mass: Include Tuberculosis in the Differential Diagnosis. Cureus 13(6): e15430. doi:10.7759/cureus.15430
2.史力軍,劉飛,楊玉龍.胰腺結核診治進展.中國基層醫藥[J].2020.27(2):253-256.