病歷摘要
患者張某某，２６歲，Ｇ０Ｐ０，因“發 現 子 宮 肌 瘤２ 年”入院。平素月經規律，５～６ｄ／２８ｄ，量中，痛經， 視覺模擬評 分（ＶＡＳ）４分。２０１８ 年 體 檢 發 現 子 宮 肌瘤（具體不詳），后未定期復查。２０２０年７月復查 超聲：子 宮 多 發 肌 瘤，大者位于子宮前壁，大 小 約 ７．６ｃｍ×５．７ｃｍ×７．８ｃｍ，邊 界 清，向 宮 體 外 凸。 ２０２０年７月２４日 盆 腔 增 強 核 磁 共 振（ＭＲＩ）顯 示： 膀胱充盈欠佳，形態正常，壁光滑，未見明顯增厚；子 宮多發肌瘤（肌 壁 間 及 漿 膜 下，大者位于左前壁）。 患者無月經量增多、經期延長、腹痛及二便改變，無 月經前后及 月 經 期 尿 路 刺 激 癥 狀，無 肉 眼 血 尿 等。 患者擬生育，要求手術入院。婦科查體：宮體前位， 前壁捫及一直徑約７ｃｍ 突起，質硬結節。 入院擬行腹腔鏡子宮肌瘤剔除，術中見：子宮前 位，孕１２周大，多發肌瘤較大者為左前壁６ｃｍ 外凸 肌瘤。左宮骶韌帶散在０．５～１ｃｍ 紫藍色內膜異位 病灶；雙側卵巢未見異常，右輸卵管傘端馬氏囊腫；膀 胱腹膜反折與子宮前壁致密粘連，膀胱頂部為質韌的 深部浸潤型子宮內膜異位結節，直徑約１～３ｃｍ。因粘 連致密、創面易滲血，灌注膀胱后，沿左側盆壁腹膜逐 步游離腹膜層至膀胱頂部，切除內膜異位結節（圖１）。 術后診斷：子宮多發肌瘤，膀胱子宮內膜異位癥。
臨床討論
一、膀胱子宮內膜異位癥（Ｂｌａｄｄｅｒｅｎｄｏｍｅｔｒｉｏｓｉｓ， ＢＥ）在腹腔鏡下的不同分型 ＢＥ約占子宮內膜異位癥（簡稱內異癥）的１％， 由于術前評估及腹腔鏡術中的診斷遺漏，其發病率 可能被低估。有學者將 ＢＥ腹腔鏡下的特異性表現 概況為３種類型［１］：（１）內異癥通常導致解剖結構扭 曲（ａｎａｔｏｍｙ，簡稱 Ａ 征），如 子 宮 過 度 前 屈、膀 胱 周 圍粘連等；（２）近端輸卵管閉塞、前盆腔封閉消失也 是較常見的一 種 征 象（ｂｌｏｃｋａｇｅ，簡 稱 Ｂ 征）；（３）最 顯 著 的 癥 狀 為 “圓 韌 帶 接 吻 征”（ｋｉｓｓｉｎｇ，簡 稱 Ｋ 生殖醫學雜志２０２１年３月第３０卷第３期 · ９８３ ·征），表現為雙側圓韌帶較正常解剖位置明顯靠近， 甚至互相接觸（圖２）。Ｋ 征的存在往往提示內異癥 病灶浸潤膀胱全層（占７１．４％），表淺的內異癥病灶 通常表現為 Ａ 征（占５８．３％）。 通過以上３種腹腔鏡下特征性表現，可以協助 手術醫生在術中診斷 ＢＥ，避免漏診，同時可以提示 病灶的嚴重程度，更準確地確定手術方式以及后續 的治療。
二ＢＥ與生殖的關系 ＢＥ 通 常 與 其 他 類 型 內 異 癥 同 時 存 在，有 學 者 認為 ＢＥ與生 育 功 能 并 無 強 烈 的 關 聯［２］：一 是 因 為 ＢＥ病灶通常 被 覆 蓋 于 深 部，對 盆 腔 環 境 的 影 響 較 小；二是因為受孕過程（排卵、拾卵、受精、輸卵管運 輸）發生于后盆腔，遠離膀胱，因此很難將 ＢＥ 作 為 單獨的導致不孕的因素。 Ｃｅｎｔｉｎｉ等［３］的 一 項 回 顧 性 研 究 隨 訪 了 ５５ 名 ＢＥ合并不孕的患者，排除了其他不孕因素，結果顯 示經腹腔鏡手術切除 ＢＥ 病灶，術后妊娠率為４４％ （１１／２５）；同時合并后盆腔內異癥患者的術后妊娠率 為５０％（１５／３０），兩者比較并無統計學差異，提示所 謂“前盆腔內異癥”即 ＢＥ在不孕癥中也起著重要作 用。推測其生育障礙原因可能為盆腔內環境改變， 解剖結構變形導致子宮前傾固定和／或子宮頸管狹 窄，進而不僅精子難以通過，而且可導致經血引流不 暢而影響胚胎著床。