肱骨小頭壞死罕見，不同于兒童肱骨小頭骨骺缺血壞死。筆者于2016-05診治1例成人肱骨小頭壞死，報道如下。
病例報道
患者，男，21歲，軍人。患者于6個月前訓練時傷及右肘，當即致右肘部疼痛、活動受限，但X線片未見明顯骨折征象，對癥處理，癥狀緩解。入院前1個月，疼痛逐漸加重，右肘伸直活動部分受限，門診檢查后住院治療。既往體健，否認高血壓病、糖尿病、心腦血管疾病史，否認肝炎、結核、瘧疾等傳染病史，有外傷史但否認手術史，否認輸血史，否認藥物、食物過敏史。入院查體：右肘部輕度腫脹、肘關節外側間隙壓痛，側向應力試驗陰性，右肘關節活動度為30°~100°，右手手指活動度好，余未見明顯異常。肘關節功能Mayo評分為65分。X線片、CT、MRI影像學檢查顯示右肘關節退行性改變，肱骨小頭部分壞死。骨齡測定符合實際年齡，實驗室檢查大體正常。入院診斷為右側肱骨小頭壞死，擬行病灶刮除自體鑲嵌式骨軟骨移植術。完善術前相關檢查，未見明顯手術禁忌。
全身麻醉，采用肘關節外側入路，肘關節間隙狹窄，分區較多，血管神經密集，操作時需充分顯露術區，避免醫源性損傷。行肱骨外上髁截骨，向遠端翻轉伸肌總腱，內翻肘關節，顯露骨壞死處，病灶清除后形成直徑約8mm、深15mm圓柱形骨缺損，于股骨髁外側緣非負重區取與受區相同大小的骨軟骨塊，均勻用力將骨軟骨塊植入，用平頭棒輕輕敲擊移植骨塊，使受區移植骨塊與關節面融為同一弧度，維持關節面曲率一致，1枚無頭加壓螺釘固定植骨塊，1枚空心釘固定外上髁截骨塊。術后1周于康復科練習肘關節屈伸活動，術后1、2、3、6個月復查。術后6個月肘關節功能Mayo評分為90分。
討論
肱骨小頭剝脫性骨軟骨炎常見于青少年運動員，而成人肱骨小頭壞死病例臨床上鮮有報道。本例肱骨小頭壞死患者年齡為21歲（骨齡測定符合實際年齡），肱骨小頭骨骺與肱骨外髁接合，且骨骺已閉合。采用自體鑲嵌式骨軟骨移植術治療，術中用無頭加壓螺釘固定植骨塊，術后未輔助外固定，術后早期功能鍛煉，獲得了滿意的臨床效果。
以下3個問題值得進一步探討：①診斷是否正確。本例輔助檢查提示肘關節已發生退行性改變，肱骨小頭壞死已經形成，軟骨尚未剝脫，且為年輕患者，病史較短，不能診斷為骨性關節炎。②治療方法與手術入路是否可以改進。采用經典肘關節外側入路在矢狀位行植骨操作困難，故最終采用肱骨外上髁截骨，術中術野清晰，病灶清除、植骨、固定方便，但這增加了手術創傷，需要加以改進。本例治療方案借鑒了自體鑲嵌式骨軟骨移植術治療股骨髁或距骨軟骨損傷的成功經驗，但是對于病灶清理后直徑＞10mm、深度＞15mm骨缺損是否適用值得商榷。③本例臨床效果滿意，雖然僅1例治療經驗，但對臨床工作具有一定的指導意義，尤其對于成人運動創傷患者應該引起足夠重視。