患者男，47歲。經皮冠狀動脈介入治療（PCI）術后2年余，再發胸痛1月入院。2年前患者因“急性前壁心肌梗死”入我院急診行冠狀動脈造影（CAG）+支架植入術，術中顯示LAD自近段完全閉塞；LCX近段狹窄約90%，RCA近中段斑塊形成，管腔狹窄約40%，未見側枝循環，TIMI3級。植入支架至LAD狹窄段，術后恢復良好。
冠狀動脈CT造影顯示（圖1，2）：距右冠狀動脈開口1.5 cm處開始至后降支開口處右冠狀動脈主干管壁彌漫性不規則增厚，管壁混合性斑塊形成，局部似見粥樣斑塊與管壁間對比劑充填，管腔多處不同程度中度狹窄。前降支、回旋支支架置入術后改變，支架通暢未見明顯狹窄。
圖1 CTA軸位原始圖像顯示右冠脈近段內膜片分離
圖2 MPR顯示混合性斑塊并管腔狹窄
體檢：Holter示：竇性心律，符合陳舊性高側壁、前間壁心肌梗死心電圖改變，偶發房性、室性早搏，ST－T異常，再次行CAG檢查，造影顯示（圖3）：RCA近段狹窄40%～50%伴有夾層征象，結合CTA結果考慮冠脈自發性夾層。遂在右冠狹窄段行球囊擴張并支架置入，術后造影顯示狹窄及夾層征象消失（圖4）。
圖3 冠脈造影顯示冠脈夾層征象
圖4 右冠脈近段支架置入術后管腔狹窄及冠脈夾層征象消失
討論：
冠狀動脈夾層是一種少見的冠脈疾病，在臨床工作中極易誤診、漏診。文獻中報道冠狀動脈夾層可分為自發性和繼發性兩種。繼發性冠狀動脈夾層多為醫源性損傷，是一種少見的并發癥。繼發性冠狀動脈夾層是指在CAG或PCI中導致的醫源性冠狀動脈內膜撕裂，并可能伴有局部血栓形成，其原因多為導管頭端直接損傷血管內膜、球囊過度膨脹、超滑加硬導絲操作不當等原因造成。
自發性冠狀動脈夾層（spontaneous coronary artery dissection，SCAD）是指由于冠狀動脈壁非創傷性和非醫源性分離形成血管假腔，發生率約0.28%～1.1%，女性多見，主要表現為不穩定型心絞痛、急性心肌梗死、室性心律失常或心源性猝死。
左前降支SCAD多見于女性患者，男性相對多發于右冠。本例冠狀動脈夾層結合診療過程考慮其發病原因為自發性。盡管2年前行冠狀動脈PCI，但右冠狀動脈僅行CAG檢查，未行治療，故無繼發性冠狀動脈夾層發病證據。冠狀動脈粥樣硬化應為本例SCAD發病的主要原因，動脈粥樣硬化斑塊可導致動脈壁滋養血管密度增大，造成出血或斑塊破潰，使外膜與中膜出現夾層。
CAG是目前診斷SCAD的金標準，其表現為：1）線狀透明影，即冠狀動脈內游離的內膜片，隨血流擺動，形成薄而透亮的線狀影；2）透明線兩側分別是真假腔，真腔受壓變窄，極少數可真腔無明顯受壓，假腔出現對比劑排空延遲或滯留現象。由于CAG只能觀察到冠狀動脈縱向的二維影像，對漂浮的內膜片觀察效果不佳，往往需要較長時間多體位觀察，同時CAG很難區分管腔狹窄是由于冠狀動脈夾層造成還是由于粥樣硬化斑塊導致，故而容易漏診。冠狀動脈夾層CTA可清晰觀察血管夾層的位置及游離的內膜片。由于SCAD多發生于粥樣硬化斑塊附近，尤其是夾層位于鈣化性斑塊附近時，CTA觀察分離內膜片及真假腔時應特別注意區分高密度對比劑與鈣化斑塊。