1.一般資料
病例，男，64歲，2019-10因右上腹持續性鈍痛就診，查腹部CT示“胰頭鉤突與十二指腸間腫塊，與鉤突分界不清”。穿刺病理示：“（胰腺穿刺）中分化腺癌”。MDT討論：“病人明確為胰腺癌，腸系膜上動脈包繞手術困難，擬行新輔助化療”。2019-11-10至2020-4-6行“mFOLFRINOX”方案化療5周期，“mFOLFRINOX”聯合卡瑞利珠單抗免疫治療3周期。
疼痛評估：右上腹持續性鈍痛為主，考慮局部腫塊壓迫所致的傷害感受性疼痛，口服羥考酮緩釋片10mg，q12h止痛，NRS評分0～2分，無爆發痛。2020-4-23全麻下行“胰十二指腸切除術+胰周神經離斷術”，術后病理：中低分化腺癌伴淋巴結轉移。2020-07復查PET-CT提示“肝、腎上腺轉移”。
2020-7-19行“FOLFOX”方案化療1周期，因耐受性差拒絕進一步化療。疼痛評估：腹部持續性隱痛為主，偶有痙攣性加重，考慮術后炎癥及腸道黏連所致的混合性疼痛，口服羥考酮緩釋片10mg，q12h，NRS評分0～2分，無爆發痛。2020-10-05復查CA199較前增高，腹部多發腫大淋巴結，2020-10-12、11-04予口服卡培他濱單藥化療2周期。2020-11-2復查全腹部CT增強示后腹膜淋巴結進行性增大，部分伴壞死。疼痛評估：下腹部持續性脹痛為主，考慮腹膜后淋巴結腫大壓迫所致的內臟痛，口服羥考酮緩釋片20mg，q12h，聯合塞來昔布200mg，q12h，疼痛控制欠佳，爆發痛每日1～2次，NRS評分5～6分，臨時止痛可緩解，NRS評分0～2分。
2020-10-20起病人下腹部持續性脹痛進行性加重，伴腰背部疼痛，翻身活動時加重，予口服羥考酮緩釋片逐漸加量至40mg，q12h，聯合塞來昔布200mg，q12h，加巴噴丁0.3g，qn，疼痛控制欠佳，爆發痛每日1～2次，NRS評分6～8分，肌肉注射氫嗎啡酮臨時止痛后，NRS評分2～3分。2020-11-05因疼痛難忍就診我院，要求行疼痛評估及控制。
2.入院查體
神清、精神萎靡，ECOG評分3分，急性痛苦面容，NRS評分6分，體形消瘦，全身淺表淋巴結未及明顯腫大，鞏膜無黃染，雙側瞳孔等大等圓，對光反射靈敏，頸軟，兩肺呼吸音清，未及明顯干濕啰音，心律齊，未及明顯病理性雜音，腹部凹陷，腹式呼吸，腹部見手術瘢痕，下腹部有壓痛，無反跳痛，移動性濁音陰性，雙下肢無明顯水腫。
3.疼痛評估
下腹部持續性脹痛，伴腰背部疼痛，翻身活動時加重，爆發痛頻繁且程度較重，NRS評分6～8分，影響睡眠，生活質量嚴重下降，考慮腹膜后淋巴結進行性腫大及液化壞死所致的傷害感受性疼痛和神經病理性疼痛
4.臨床診斷
①胰腺惡性腫瘤（IV期）；②重度癌性疼痛；③惡病質；④重度營養不良伴消瘦。
5.鎮痛治療
病人入院后繼續原方案止痛，并行疼痛評估，2020-11-05至11-10日均爆發痛1～2次，11-11至11-14日均爆發痛3～4次，NRS評分6～8分，按照《NCCN成人癌痛指南》行爆發痛處理，氫嗎啡酮0.8～1.4mg，ih止痛，15min后評估NRS評分降至1～4分。期間11-12因前24h爆發痛達3次，調整羥考酮緩釋片劑量為60mg，q12h，并調整加巴噴丁量，鎮痛效果仍不佳。故診斷為“難治性癌痛”。
根據《難治性癌痛專家指南》，11-14建議行PCIA鎮痛，病人因個人因素至11-16爆發痛頻繁而接受PCIA鎮痛建議。2020-11-1715:00調整為電子泵PCIA鎮痛治療：首泵計算初始氫嗎啡酮劑量每日9.6mg，核定氫嗎啡酮總量為60mg/200ml(0.3mg/ml)，持續量1.3ml/h，PCA量2.6ml，鎖定時間為15min。21h內，病人手動次數9次，NRS評分4～5分。2020-11-1812:00調整為持續量2.6ml/h，PCA量3.9ml，32h內，手動次數11次，NRS評分2～3分。
2020-11-1920:00第二泵估算，前24h內手動次數3次，計算如下：2.6ml/h×24h×0.3mg/ml+3.9ml/次×3/次×0.3mg/ml，得出日氫嗎啡酮量為22mg，核定氫嗎啡酮總量為100mg/200ml(0.5mg/ml)，持續量為1.8ml/h，PCA量3.6ml，鎖定時間為15min。24h內，PCA手動次數3次，NRS評分0～2分。后持續以此參數行PCIA鎮痛，更換鎮痛泵3日后，疼痛控制佳，靜息狀態下NRS評分0～2分，日均爆發痛0～5次，且能快速緩解，并無明顯呼吸抑制、惡心嘔吐、嚴重便秘等不良反應，耐受性良好。
其他治療：2020-11-25行卡培他濱單藥姑息化療，繼續塞來昔布及加巴噴丁輔助止痛，輔以營養支持等對癥治療，針對阿片類藥物引起的惡心嘔吐、便秘等不良反應，以穴位貼敷、中藥灌腸等預防治療。
出院隨訪：病人帶泵出院，定期返院行藥物配制，半月及1月返院隨訪，病人胃納較前好轉，睡眠明顯改善，疼痛控制滿意，靜息狀態下NRS評分0～2分，手動次數每日0～5次，實現帶泵行走，生活質量明顯提高。
來源：沈慧芬,高聚偉,張衛平.自控鎮痛技術在胰腺癌難治性疼痛治療中的應用[J].中國疼痛醫學雜志,2021,27(03):239-240.