副神經節系統早在胚胎期即發育，起源于神經嵴，由兩部分組成——腎上腺髓質和散在分布的腎上腺外副神經節。腎上腺外副神經節發生的腫瘤即副神經節瘤，腫瘤發生在喉、鼻腔、眼眶、主動脈、縱隔、氣管和甲狀腺者少見，而發生在舌底區的副神經節瘤在臨床上更為罕見。我院收治1例，現報道如下。
病例報告
患者女，20歲，2年前無明顯誘因發現舌底區隆起，無明顯腫脹、疼痛等不適，自述影響發音，睡眠打鼾。患者未行特殊治療，門診以“舌底囊腫”收入院。
體格檢查：體溫36.6℃，脈搏82次/min，呼吸20次/min，血壓107/77 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，胸廓對稱無畸形，無“高血壓、冠心病、糖尿病”史，面部對稱，張口度約三橫指，開口型正常，下唇無麻木，雙側口底自舌系帶至雙側下頜磨牙后區隆起，大小5.0 cm×5.0 cm×4.5 cm，邊界較清，質韌，無明顯觸壓痛，張口見腫物抬高至舌體后移，舌體活動可，吞咽正常，上下頜牙齒、咽部未見明顯異常。
CT示：口底部偏左側見不規則低密度腫物影(圖1A)，CT值約39 Hu，邊界欠清晰，腫物擠壓咽腔，導致咽腔受壓變窄(圖1B)。患者完善相關檢查后，在全身麻醉下行舌底腫物切除術，術中沿舌腹部中線、口底中線及舌腹雙側邊緣根部切開黏膜及少許肌層，暴露腫物，見腫物表面出血較多，實性，邊界不清，侵及舌體肌層，大小7.0 cm×4.0 cm×2.5 cm，見舌神經侵入腫物內，切斷舌神經，完整切除腫物送病理檢查。
圖1 患者CT表現 A：口底部偏左側可見不規則低密度腫物影(箭頭)，CT值約39 Hu，大小約5.0 cm×4.3 cm×3.6 cm，邊界欠清晰；B：可見腫物擠壓咽腔，導致咽腔受壓變窄
病理檢查：散碎瘤組織4塊，總大小7.0 cm×4.5 cm×2.5 cm，灰白、灰紅色，表面部分光滑，帶部分包膜，呈分葉狀，切面實性，灰白、灰紅色，質中。鏡檢：纖維血管組織將腫瘤分隔呈分葉狀或巢狀(圖2A)，瘤細胞由主細胞和支持細胞混合構成，主細胞呈多角形，內有圓形或橢圓形核，胞質呈細顆粒狀伴小核仁(圖2B)。瘤細胞周邊分布著含嗜酸性胞質的梭形支持細胞。免疫組化：瘤細胞Vim、SMA、CD56、Syn (圖3A)、CgA、NSE均陽性表達；Ael/AE3、P63、CK5、Calcitonin、TG、1TF-1、HMB45、MyoDl、Des、CD34均表達陰性；Ki-67增值指數>10％；S-100(圖3B)支持細胞陽性。
圖2 患者病理表現 A：可見纖維血管組織將腫瘤分隔呈分葉狀或巢狀 HE×100；B：可見瘤細胞由主細胞和支持細胞混合構成，主細胞呈多角形，胞質呈細顆粒狀伴小核仁，梭形的支持細胞胞質呈嗜酸性 HE×100
圖3 免疫組化染色SP法結果 ×200 A：瘤細胞Syn強陽性表達；B：可見瘤細胞周圍的支持細胞S-100弱陽性表達
病理診斷：外院病理結果示：(舌底)神經內分泌腫瘤，考慮副神經節瘤，瘤細胞生長活躍，建議隨診。
討論
副神經節瘤(paraganglioma)又稱化學感受器瘤，是一種生長緩慢、血運豐富、起源于神經嵴細胞的腫瘤，約占全身腫瘤的0.12％，而發生在舌底區的副神經節瘤在臨床上更為罕見。
副神經節系統早在胚胎期即發育，由腎上腺髓質和散在分布的腎上腺外副神經節兩部分組成。腎上腺外的副神經節包括頸動脈體、主動脈肺動脈體、頸靜脈鼓室、迷走神經體、喉和散在分布身體其他部位的神經節。腎上腺外副神經節分為交感和副交感兩型，是血氧分壓、CO2和H+濃度的化學感受器，因此具有調節呼吸的功能。交感神經副神經節主要在軀干中軸區域沿著椎前、椎旁交感干分布，并見于盆腔器官內或周圍的結締組織。而副交感神經副神經節幾乎均位于頭頸部，沿舌咽神經和迷走神經分支分布。
腎上腺外副神經節發生的腫瘤即副神經節瘤，一般均以解剖部位命名，包括頸動脈體副神經節瘤、頸靜脈鼓室副神經節瘤、迷走神經副神經節瘤、喉副神經節瘤。副交感神經副神經節瘤主要發生在頭頸部，頸動脈分支、中耳顳骨和迷走神經沿線，此外腫瘤還可見于發生在喉、鼻腔、眼眶、主動脈、縱膈、氣管和甲狀腺等部位。本例患者腫物位于舌底遠離大血管，可能來自迷走神經末梢的神經嵴細胞。
頭頸部副神經節瘤絕大多數無內分泌功能，腫瘤生長緩慢，病程較長，常表現為無痛性腫塊或腫瘤較大時鄰近器官出現壓迫等癥狀，本例患者病程長達2年。頭頸部副神經節瘤有1％～3％可分泌神經遞質和神經激素。約10％的頭頸部神經節瘤患者有家族史，為常染色體顯性遺傳；對一些遺傳性副神經節瘤大家族的基因分析，發現3個腫瘤相關基因：llq23染色體上的PGL1基因，11q13.1染色體上的PGL2基因和lq21～q23染色體上的PGL3基因。研究表明PGLI基因為SDHD，PGL3基因為SDHC，兩者均編碼線粒體呼吸鏈蛋白。在對8例散發性(非家族性)頭頸部副神經節瘤的研究發現，散發性和家族性副神經節瘤具有相似的分子遺傳學發生機制。
增強CT、MRI在診斷副神經節瘤的部位、大小和范圍中起重要作用，頭頸部副神經節瘤具有特定的解剖學位置和影像學表現。頸動脈體和迷走神經的副神經節瘤典型的CT像：均質的、血管豐富的、邊界清晰的軟組織腫塊。若有出血和局部栓塞則出現不均勻的密度增高影。頸靜脈鼓室副神經節瘤CT掃面顯示腫瘤膨脹性生長，侵入頸靜脈孔。所有副神經節瘤MRI影像學特點相似，Tl信號表現為邊界清晰，局部伴有空洞的高密度影。直徑大于2 cm的腫瘤在T2加強信號可見“胡椒鹽”征象，這與腫瘤血管豐富并伴出血或血流緩慢有關。超聲和血管造影也有助于本病的診斷。
對于腎上腺外的副神經節瘤的確診最終還需病理檢查大體檢查：腫瘤大小通常為2.0～6.0 cm(平均3.8 cm)，質韌有彈性，邊界清，周圍有薄層纖維包膜，分葉狀，切面呈黃色、棕褐色、灰白灰紅色，部分區域伴出血及纖維化。組織病理學特征：腫瘤由兩種細胞組成，主細胞和支持細胞排列成特征性的腺泡狀或Zellballen結構。纖維血管、結締組織將腫瘤分隔呈分葉狀、巢狀或片狀彌漫性生長。主細胞呈多角形，內有圓形或橢圓形核，胞質呈嗜酸性細顆粒狀伴小核仁，或含明顯的空泡，偶見核內包涵體。間質可出現纖維化、透明變性。瘤細胞周邊分布著含嗜酸性胞質的梭形支持細胞。免疫表型：主細胞Syn、CgA、NSE陽性表達，CK、CEA、S-100和降鈣素(Calcitonin)陰性；支持細胞S-100和GFAP陽性表達。舌底部副神經節瘤需與血供豐富的海綿狀血管瘤、神經源性腫瘤、間葉源性腫瘤以及舌鱗狀細胞癌進行病理鑒別診斷。
頭頸部的副神經節瘤對放療不敏感，最有效的治療是手術完整切除。副神經節瘤的臨床行為主要取決于細胞特性和腫瘤的部位，惡性病變罕見，診斷惡性副神經節瘤可靠指征根據是否存在轉移，而不是通過細胞異型性來確定。本例患者會診于解放軍總醫院，建議患者術后密切隨訪，術后6個月隨訪，患者情況良好，無復發。