病例資料
患者女性，76歲。主因彌漫性腹痛、惡心、干嘔、厭食以及全身乏力入院。患者腹痛隨進食而加重，仰臥位不進食時腹痛減輕。此次入院以及入院前2周內無腹瀉或稀便。既往史包括高血壓、高脂血癥、陣發性房顫、2型糖尿病以及終末期腎病（每周需進行3次血液透析）。此次就診前2個月，患者曾因耐甲氧西林表皮葡萄球菌菌血癥（疑似與透析導管相關）住院治療。患者于此次就診前2周完成萬古霉素治療后無腹瀉發生。
入院檢查，患者神志清楚，由于腹痛而呈中度痛苦狀態，體溫正常，高血壓，血流動力學穩定。腹部檢查發現所有象限腸鳴音減弱，腹部觸診柔軟存在輕度腹脹。其余體格檢查未見異常。
初始實驗室檢查顯示，白細胞計數（WBC）7.0 x 109/L,血紅蛋白（Hb）8.9 g/dL,紅細胞壓積（HCT）29.5%，血小板計數（PLT） 100 x 109/L。腎功能：BUN 38.0 mg/dL，肌酐 2.90 mg/dL。肝功能正常。胸部X線檢查無心肺異常。
腹部CT檢查發現胃周圍存在液體，最初考慮為黏液穿孔。經外科會診確定為典型腸炎表現而非穿孔。
（圖1 腹部CT檢查）
由于患者近期的艱難梭菌感染（CDI）病史，于是對糞便標本進行了艱難梭菌谷氨酸脫氫酶毒素免疫分析和艱艱難梭菌毒素基因A+B聚合酶鏈反應（PCR）結果呈陽性。
由于患者既往病史和急腹癥表現（伴隨進食而惡化），疑診急性/慢性腸系膜缺血。但CT血管造影未見腸系膜動脈充盈缺損，只在同一血管發現中度動脈粥樣硬化斑塊形成。
（圖2 CT血管造影）
上消化道內鏡檢查取胃黏膜活檢結果未見胃炎和異性性增生。
患者初始接受腸道休息治療并行靜脈液體復蘇，癥狀持續2天無變化。在經消化科專家會診之后推測為非典型表現CDI，開始口服萬古霉素125mg。2日后，患者臨床癥狀好轉并于住院治療的第8日癥狀完全緩解出院。
討論分析
艱難梭菌是導致院內腹瀉的常見原因，多見于抗生素治療終止之后。導致CDI發生率最高的抗生素是氟喹諾酮類、克林霉素類、青霉素和頭孢菌素類藥物。其他危險因素還包括，年齡＞65歲，質子泵抑制劑的應用、住院、炎癥性腸病和其他共病的存在。
本例患者為CDI的非典型表現，患者存在腹痛但無腹瀉，此外還表現為腸炎，這也是不典型的艱難梭菌胃腸道感染。由于與感染相關的高死亡率，早期診斷CDI非常重要。約有20%的住院患者為艱難梭菌攜帶者，而多達50%的療養院住院者也可能為攜帶者。上述人群最容易被艱難梭菌定植并感染，CDI在很大程度上與抗生素的使用和濫用有關，在抗生素管理方面的努力和倡議已經使院內艱難梭菌的傳播減少，從而減少了與CDI相關的死亡人數。
依據最新指南，CDI的診斷主要依賴于臨床表現，即新發腹瀉（定義為未成形大便每日≥3次），存在經實驗室檢查證實的糞便中CD產毒菌株或毒素相關的個體危險因素。實驗室診斷CDI的方法包括細菌培養，分子檢測，酶聯免疫吸附法(ELISA)檢測以及谷氨酸脫氫酶抗原（GDH）檢測。
關于無腹瀉癥狀的CDI，除了幾例病例報告外的文獻資料尚不清楚。本例患者為非典型表現的CDI，因此建議確定CDI高度疑似指數，這對于具有非典型表現的CDI患者的診斷很重要。有必要在未來的研究中調查無腹瀉的CDI患病率以及可能導致這種表現的危險因素。關于CDI診斷標準的補充說明應包括非典型表現，以避免延誤診斷或漏診。
參考資料：
1.Singla A, Pash D.Diarrhea or No Diarrhea, It Still Hurts: An Atypical Case of Clostridioides difficile. Cureus 12(8): e9900. doi:10.7759/cureus.9900.
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3.Massimo Sartelli,Stefano Di Bella.etL.2019 Update of the WSES Guidelines for Management of Clostridioides ( Clostridium) difficile Infection in Surgical Patients.World J Emerg Surg.2019 Feb 28;14:8.doi: 10.1186/s13017-019-0228-3.