分子檢測時代，艱難梭菌感染過度診斷了嗎？
Polage和同事們開展了一項前瞻性單中心觀察性隊列研究，在這項研究中研究人員試圖回答幾個重要問題，這些問題涉及艱難梭菌毒素免疫陰性和聚合酶鏈反應（PCR）陽性（Tox-/PCR+）患者的自然病史和需要的治療。患者通過檢測結果進行分組：Tox+/PCR+，Tox-/PCR+，或者Tox-/PCR-。只有毒素結果會呈報給臨床醫生。預后評估包括腹瀉持續時間，艱難梭菌感染（CDI）-相關并發癥（結腸切除，巨結腸癥，重癥監護）發生率，以及30-天CDI-歸因死亡率。
在這293例PCR檢查陽性的患者中，不足一半的患者毒素檢查陽性。在基線時，Tox-/PCR+患者患病明顯少于Tox+/PCR+患者（更低的白細胞計數，更少的腹瀉，更小的艱難梭菌細菌負荷，更少的抗生素暴露，以及較少的糞炎癥；所有的P＜0.001）。此外，Tox-/PCR+患者相較于Tox+/PCR+患者有較短的腹瀉中位持續時間（2天
vs
3天），即使這組只有40.7%的患者接受CDI治療。當與Tox-/PCR+患者進行比較時，Tox+/PCR+患者承受更多的CDI-相關的并發癥或死亡（18
vs 1，P＜0.001）。
研究人員總結認為，大多數Tox-/PCR+患者是定植的，不是艱難梭菌感染，因此不需要治療。此外，他們推薦采用英國應用的模型，分子檢測不作為診斷CDI的獨立檢測。
文獻來源：Overdiagnosis of Clostridium difficile Infection in the
Molecular Test Era.JAMA Intern Med 2015 Nov 1;175(11):1792-1801
【觀點】
在本文中有幾個重要點應該被提到。很明顯，依靠任何艱難梭菌檢測而沒有相關臨床信息很可能帶來CDI過度診斷或者漏診，這些都是與陰性結果相聯系的。此外，知道總的CDI發生率是有用的，因為檢測性能解釋（例如，陽性預測值）受疾病患病率影響。每一個機構需必須努力提高醫生教育，不論檢測是否應用，這才有助于準確診斷CDI。
診斷為艱難梭菌感染的患者皮膚和環境污染，但不符合臨床檢測標準
Kundrapu和同事們在診斷為CDI患者中開展了一項1-年前瞻性研究，以谷氨酸脫氫酶和PCR分析為基礎，在達到和沒有達到檢測標準（24小時內≥3次未成型糞便）的患者中評估艱難梭菌相關的皮膚和/或環境污染的差異。在134例陽性PCR結果院內患者中，22%未達到檢測標準。與未達到檢測標準的患者相比較，滿足檢測標準的患者更可能有皮膚和/或環境污染。不滿足艱難梭菌檢測標準的小組在前90天被分為之前接觸或不接觸抗菌劑暴露。有趣的是，暴露在抗生素下的患者，與臨床相關的CDI患者一樣可能出現艱難梭菌皮膚和/或環境污染。
文獻來源：Skin and Environmental Contamination in Patients Diagnosed With
Clostridium difficile Infection but Not Meeting Clinical Criteria for
Testing.Infect Control Hosp Epidemiol 2015 Aug 28;:1-3[Epub ahead of
print]
【觀點】
這項研究強化了先前的研究結果，臨床上明顯腹瀉和陽性艱難梭菌檢測的患者會污染皮膚和周圍醫院環境。這也提示，近期抗生素暴露會增加已定植患者的細菌釋放。還需要進一步的研究來確定已定植患者在醫療機構對艱難梭菌傳染的相對比重。
以上兩項研究突出了解釋快速和高靈敏度艱難梭菌分子診斷檢測的挑戰性。我們需要注意的是，所有檢測必須在患者臨床表現的背景下慎重解釋，因為每種檢測都有自己的固有局限性。