非典型股骨骨折（AFF）是指發生在股骨小轉子至股骨干近端1/3區域內的，由低能量創傷引起的骨折。最早在2005年，Odvi?na首次報道了這種非典型骨折，他發現長期口服阿侖膦酸鈉的患者在無明顯外傷誘因下會出現自發性骨折。近年來，隨著世界各地關于長期應用低劑量雙膦酸鹽類藥物（BPs）致非典型股骨骨折的報道越來越多，目前多數學者認為，BPs與AFF之間存在著必然聯系。對于AFF的治療，髓內釘固定是目前的主流模式，這種中心型固定被認為可以獲得更好的應力分布。但是，無論是采用髓內釘還是鋼板固定，術后延遲愈合甚至不愈合仍然是AFF術后最常見的并發癥。本文報道一例乳腺癌術后多發骨轉移的患者，有長期應用BPs史，序貫發生雙側AFF，采用節段型假體進行固定。同時復習相關國內外文獻，對AFF的診斷、治療、預后進行總結和討論。
病例報告
患者，女，60歲。2002年因“乳腺癌”于當地醫院行手術治療，后予以化療6個療程；2010年行ECT檢查發現鎖骨、胸椎異常核素濃聚，考慮乳腺癌全身多發骨轉移，遂繼續行6個療程化療。從2010年至2019年，患者持續應用唑來膦酸靜滴治療，每月1次。2017年5月，患者自述出現左大腿疼痛不適，行ECT檢查提示：左股骨異常放射性核素濃聚（圖1a），考慮腫瘤骨轉移。2017年7月5日，患者行走時突然出現左大腿劇烈疼痛，就診于當地醫院，行X線片檢查示：左股骨干骨折（圖1b）。門診以“左股骨病理性骨折”收入本科，排除手術禁忌后行左股骨瘤段切除節段型假體重建術（圖1c）。術后將切除的骨折斷端骨質送檢病理，病理提示：未見腫瘤細胞，為骨組織。根據病理結果及患者病史，考慮修正診斷為：左股骨干非典型骨折（AFF）。患者術后恢復良好出院（圖1d），出院時囑患者停用唑來膦酸。2018年8月13日，患者來本院復診，查ECT示：右股骨干可見少量異常放射性核素濃聚（圖1e）。2019年5月28日，患者因“右大腿疼痛5d”再次就診于本院，行右股骨正側位X線片示：右股骨近端外側骨皮質增厚，局部可見“鳥嘴樣”凸起。詢問病史，患者訴因“乳腺癌多發骨轉移”，上次骨折治愈后擔心骨質破壞，未停用唑來膦酸，仍舊繼續應用。囑患者行支具固定保護右下肢，日常生活中注意勿摔倒、受傷，防止再次出現AFF。2019年10月21日，患者轉身活動時突然出現“右大腿疼痛伴活動受限”，再次就診于本院，右股骨X線片示：右側股骨干骨折（圖1f）。診斷為：右股骨干非典型骨折（AFF），排除手術禁忌后行右股骨節段型假體重建術。骨折上、下端各截骨3cm（圖1g）。使用骨水泥槍將骨水泥注入髓腔內，依次安放遠、近端節段型假體，將搭頭復位，擰緊螺釘，清除多余骨水泥，待骨水泥凝固后，活動患肢見假體固定牢靠。術后影像檢查見雙下肢力線恢復，固定良好（圖1h）。術中切除骨折斷端部分骨質，送檢病理，病理報告為“骨組織”。患者術后2周可部分負重行走，傷口拆線后出院。
文獻綜述
雙膦酸鹽類（BPs）藥物是目前臨床上一組最重要的可用于治療骨吸收、骨破壞的藥物。BPs可以顯著降低骨質疏松骨折發生的風險，增加骨密度，是治療骨質疏松癥的一線用藥。到目前為止，BPs已經研發到第三代。臨床上常用的有第二代的帕米膦酸鈉和阿侖膦酸鈉，第三代的利塞膦酸鈉和唑來膦酸。其具有強效、低劑量、使用方便等特點，是一種有效的抗骨吸收藥物，其適應證也被廣泛擴展，應用于多種疾病的治療：骨質疏松癥、惡性骨轉移瘤、人工關節置換術后骨溶解、骨纖維異常增殖癥、骨巨細胞瘤、成骨不全等。隨著BPs在臨床上的廣泛應用，與其相關的一系列并發癥也被逐漸認識，并且引起許多學者的高度重視。其中短期不良反應包括發熱、頭痛、嘔吐、關節痛、肌痛等，長期使用并發癥包括下頜骨壞死、心房顫動以及非典型股骨骨折（AFF）。
Schilcher等認為，AFF是一種應力性骨折。股骨近端外側是其張力側，本身承擔較大的應力。反復的應力刺激會使骨膜增生重塑，從而使外側骨皮質增厚。而BPs在此處沉積抑制了骨重塑，增加了骨脆性，最終導致應力性骨折。因此，也有學者將AFF稱為“脆性骨折”。由于應力性骨折是長期病變積累導致的骨折，所以AFF患者一個典型的臨床特征是其會出現前驅癥狀。具體是指在骨折發生前的數周或數月出現大腿疼痛、不適、無力等癥狀。因此，對長期應用BPs的患者，如出現此類癥狀應引起高度警惕并進行雙側股骨X線檢查。
AFF的診斷 2010年，美國骨與礦物質研究協會（ASBMR）將AFF的診斷標準分為主要標準和次要標準。2014年，ASBMR將原有的診斷標準進行了微小的修訂，目前認為AFF更準確的診斷標準應為：無創傷或輕微外傷引起的，發生在轉子下或股骨干的骨折，患者有相關藥物長期（大于或等于5年）使用史（BPs）。
AFF的影像學特征 在骨折形成前的早期階段，股骨粗隆下或股骨干區域可能出現典型的皮質應力反應，表現為外側皮質“鳥嘴”樣改變和皮質增厚。一些患者具有前驅疼痛癥狀。在出現骨折后，X線片檢查可見股骨轉子下或股骨干呈簡單的橫形或短斜形骨折線，外側皮質斷端增厚、硬化，局部可見“鳥嘴”樣改變，內側皮質可見尖銳突起。當一側出現AFF時，應當及時行對側的X線片檢查，此時，往往對側已出現外側皮質增厚等影像學改變。對于有長期服用BPs史，已經出現前驅疼痛，且X線片檢查不能明確時，可行磁共振和放射性核素骨掃描協助診斷。
AFF的治療 美國骨與礦物質研究協會建議：一旦發現有AFF特征的骨骼變化，如骨膜增厚或明顯的應力骨折，應停止BPs治療，適當補鈣和維生素D。對于延遲愈合甚至是不愈合的AFF，應考慮給予特立帕肽治療。Shin等回顧分析了行閉合髓內釘治療的共58例AFF患者。其中部分患者在術后使用特立帕肽治療，通過對比，術后使用特立帕肽的患者在骨痂形成時間、骨痂形成量、骨折愈合時間等方面均要優于不用特立帕肽的患者。因此，他們建議AFF患者術后使用特立帕肽。
股骨干或股骨近端骨折，髓內釘固定一直是當前的主流觀念，因為中心型固定的穩定性和微創的手術方式，使其具有獨特優勢。當前對于AFF的手術治療，首選髓內釘固定。美國骨與礦物質研究協會推薦采用擴髓全長髓內釘治療AFF，以保護股骨整體。他們同時建議，只要有AFF征象，均應行手術治療，即使為不全骨折，也應考慮行預防性髓內釘固定手術。Banffy等報道了6例不全AFF骨折中5例采用保守治療后平均10個月發展為完全骨折。對于雙側AFF患者，當一側骨折手術治療后，更應重視對側肢體，因為這時對側肢體會承受更大的負重和應力，很容易發展為完全骨折。盡管目前并沒有系統的研究來證實預防性手術的對與錯，但預防性手術較發展為完全骨折再手術的難度小很多，且預防性手術愈合率可達97%且并發癥很少。
AFF的預后 AFF術后的常見并發癥是骨折延遲愈合甚至是不愈合。Koh等報道，AFF術后骨折平均愈合時間為7.3個月，較普通股骨骨折愈合時間明顯延長。Einhorn等通過多中心研究顯示，完全AFF初次手術后，20％的患者骨折愈合時間為術后6個月，翻修手術率為9%。Kim等對82例AFF手術治療患者進行回顧性研究，結果顯示不全骨折的平均愈合時間為13.1周，完全骨折為21周；不全骨折患者無1例發生骨折不愈合，而完全骨折患者的不愈合率為13.8%。綜上所述，AFF與BPs的應用密切相關。隨著社會老齡化的加劇，應用BPs的患者基數將進一步增大，因此，AFF的發生率勢必會提高。臨床醫生應該對AFF有一個高度的警惕性。AFF的手術治療相對復雜，無論是采用鎖定鋼板還是髓內釘，骨折延遲愈合甚至不愈合的發生率均較高。本研究報道的這例雙側AFF，既往有惡性腫瘤骨轉移病史，考慮到術前ECT上出現的骨折部位核素濃聚現象，綜合考慮后，決定采用節段式假體置換來進行治療。其優點如下：（1）相比于髓內釘，節段假體可以在直視下進行操作，將骨折斷端的遠、近端分別切除后，方便地進行假體安裝，避免了復位過程中醫源性的斷端骨皮質破壞；（2）對于惡性腫瘤骨轉移患者，切除病理性骨折部位充分，切除的組織可以送檢病理，驗證臨床診斷；（3）節段假體重建的手術時間更短，其復位過程更簡單，復位效果好，避免了使用髓內釘復位時對位、對線的困難；（4）AFF的骨折線均為橫形或短斜形，這種骨折應用髓內釘固定后抗旋性較差，使用節段假體+骨水泥固定，穩定性更好；（5）相比于鎖定鋼板，節段假體置換術的切口更小，組織剝離更少，中心型的固定更為穩定；（6）使用節段假體置換后，不存在發生骨折延遲愈合或不愈合的問題。
但是，節段假體置換是否適用于骨質疏松癥長期服用BPs導致的AFF目前有待商榷。因為節段假體置換的最大問題是術后假體無菌性松動，文獻報道松動率可達25%。在AFF的預防性手術中，還是應該推薦髓內釘固定，因為其不涉及到骨折的復位，創傷更小，手術更簡便，且可以進行全股骨的保護。對發生于粗隆下的AFF，由于其靠近股骨頸，而股骨頸本身就是骨質疏松性骨折的好發部位，再加上長期服用BPs導致的骨重塑受限，因此，對于這種骨折，應該使用GAMMA釘一類、帶有頭部固定的髓內釘進行治療，以避免發生股骨頸的二次骨折。對于惡性腫瘤多發骨轉移，長期使用BPs導致AFF的患者，使用節段假體置換治療是一種新的手術方式，其長期生存率及并發癥的發生率還有待進一步的觀察研究。