【一般資料】
男性，53歲，農民。
【主訴】
主因:車禍致頭面部約1小時
【現病史】
患者于入院前約1小時車禍致頭,面部外傷,當時無意識障礙,家屬現場簡單處理后急來我院就診。門診查頭、腰椎CT示:蛛網膜下腔出血，左側鼻骨骨折、上頜骨左側額突骨折、腰椎骨折增生為求進一步治療入我科。以“蛛網膜下腔出血，鼻骨骨折”收住院。患者自受傷至今未進食,無胸悶氣短,無二便失禁。
【既往史】
否認肝炎，結核等傳染病病史,否認手術及藥物過敏史。
【查體】
T:36.5℃、P:76次/分、R:18次/分、BP:145/105mmHg。發育正常,營養中等,神清,自動**,查體合作。全身皮膚無黃染,淺表淋巴結未觸及腫大。頭顱無畸形,前額可見一約面積2x2cm皮膚腫脹表面可見皮膚擦傷呈滲血,雙側瞳孔正大等圓,對光反射靈敏,鼻腔內可見血跡已結痂,鼻部輕度腫脹伴壓痛,雙側外耳道及口腔內未見異常。頸部對稱無抵抗。胸廓對稱無畸形,心、肺、腹查未見異常。脊柱無側彎。**及外生殖器未見異常。四肢各關節無畸形活動自如,雙側生理反射正常存在,病理反射未引出。
【輔助檢查】
輔助檢查:頭、腰椎CT示:蛛網膜下腔出血左側鼻骨骨折、上頜骨左側額突骨折、腰椎骨折增生
【初步診斷】
1.蛛網膜下腔出血2.左側鼻骨骨折、軟組織損傷3.上頜骨左側額突骨折4.前額皮膚擦傷、軟組織損傷
【鑒別診斷】
腦栓塞患者起病急，局灶性體征在數小時或分鐘內達到高峰，常有心源性栓子來源。如風心病，冠心病，心房顫動等。栓塞面積較大，頭ct可鑒別。
【診療經過】
根據入院后查體及輔助檢查患者病情診斷較為明確，給予：腦蛋白水解物營養腦細胞，頭孢曲松消炎，尼莫地平靜泵。密切觀察病情變化。
【臨床診斷】
1.蛛網膜下腔出血2.左側鼻骨骨折、軟組織損傷3.上頜骨左側額突骨折4.前額皮膚擦傷、軟組織損傷
【病例分析/討論】
患者因外傷導致蛛網膜下腔出血，量不多，可以觀察治療，復查頭ct如出血增多且頭痛嚴重，可以考慮給予腰穿術緩解癥狀。
病例來源：愛愛醫