討論
血友病性關節炎發病機制與滑膜炎、關節軟骨退行性變、骨代謝異常有關。血友病性關節炎的基本病理特征包括自發性關節內出血或微創傷性出血。血友病性關節炎的病理改變過程是：（1）單純積血期：關節內急性出血、關節囊腫脹、滑膜增厚，關節結構未受破壞；（2）全關節炎期：關節內反復長期出血，關節囊和滑膜增生，關節軟骨侵蝕，骨質吸收、囊變，股骨髁間凹增寬、加深，骨質疏松，骨骺生長加速，骺骨生長早閉；（3）修復期：關節內積血逐漸吸收，炎癥逐漸消退，關節囊及滑膜組織纖維變形，軟組織鈣化，重者繼發骨性關節病或關節變形、強直，可伴發廢用性肌萎縮。
也有文獻報道，A型血友病患者凝血因子VⅢ水平高于20%的，無論有無關節出血史，通常不會發展為血友病性關節炎。然而，凝血因子VⅢ水平在6%～20%的患者中，有近1/3患有慢性關節炎。
血友病的臨床診斷標準包括：（1）出血相關臨床表現：關節、肌肉和深部組織出血，胃腸道、泌尿道、中樞神經系統出血以及拔牙后出血不止、外傷或手術后延遲性出血等；（2）部分實驗室檢測結果異常：重型血友病患者部分激活的凝血活酶時間延長，輕型血友病患者APTT僅輕度延長或正常。確診血友病依賴于FⅧ活性（FⅧ：C）、FIX：C以及血管性血友病因子抗原（VWF：Ag）的測定。血友病A患者FⅧ：C減低或缺乏，VWF：Ag正常，FⅧ：C/VWF：Ag比值明顯降低。血友病B患者FIX：C減低或缺乏。（3）血友病典型家族史。
血友病患者關節病變的影像學表現較為典型，有利于與其他關節疾病的鑒別診斷。血友病性關節炎特征性影像表現是一般在患者未受外傷的情況下出現關節腔內出血、含鐵血黃素沉積并可見骨質水腫、壞死、骨囊腫形成、骨質密度改變、關節間隙改變、關節形態異常、骨骺過度生長等情況。早期少量出血可完全吸收而不留痕跡，但長期反復大量出血可導致滑膜、關節軟骨、軟骨下骨等一系列改變，甚至導致關節僵硬畸形。刺激鐵沉積會導致滑膜炎并釋放細胞因子。
反復滑膜炎可導致軟骨和軟骨下骨的進行性損傷。關節間隙會隨著病情的發展而縮小。關節損傷、角化和關節強直可能發生在最后階段。到目前為止，骨和軟骨的破壞被認為是不可逆的損傷。X線、CT、MRI在診斷血友病性關節炎有不同的優勢。針對血友病性關節病X線表現，國外學者制定了Arnold e Hilgartner評分系統及Pettersson評分系統用于評估血友病性關節炎關節病變嚴重程度，但該評分對早期與中期病變鑒別意義不大。
有學者認為患者X線平片上若已出現關節病變征象，則提示血友病性骨關節病已達中晚期并不可逆轉。CT薄層掃描和多平面重建技術使其在顯示微小病變、病變準確定位及骨質變化較X線有明顯優勢。X線、CT判斷軟骨病變情況需通過關節間隙、關節周圍軟組織情況間接判斷，而MRI可清晰顯示滑膜增生、滑膜炎、關節腔積液、含鐵血黃素沉積、骨質損傷、軟骨情況信息。
MRI可區分關節腔內積液和積血，并區分出血時相。MRI功能序列對血友病性關節炎有早期診斷價值，對發現早期軟骨改變、滑膜含鐵血黃素沉積對早期治療有重要意義。軟骨基質破壞后，正常軟骨組織內網狀纖維排列結果紊亂，軟骨內水含量增加，能反映水含量改變的序列圖像可顯示這些細微的變化。擴散加權成像（diffusion weighted imaging，DWI）及表觀擴散系數（apparent diffusion coefficient，ADC）、擴散張量成像（diffusion-tensor imaging，DTI）、T2 mapping成像、對比增強MRI （dynamic contrast-enhanced MRI，DCE-MRI）均提高了軟骨基質病變檢出率。
至于鑒別診斷，血友病性關節炎的早期表現與漿液性及粘液性滑膜炎難以鑒別，也難以與骨骺損傷合并關節血腫相鑒別。血友病性關節炎較退行性骨關節炎更容易出血囊變。當血友病性關節炎合并骨質疏松時難以與類風濕性關節炎鑒別。通常可以通過臨床病史和實驗室檢查作出明確診斷，也可以通過MRI中含鐵血黃素的存在作出鑒別診斷。
關于血友病性關節炎的治療，局部止血和全身置換治療是可行的。對于關節明顯腫脹、疼痛的血友病患者，應在補充凝血因子和嚴格局部消毒的條件下進行關節穿刺抽吸技術，以減輕壓力、減輕疼痛、減少積血對關節軟骨和骨的損傷。為防止局部感染，治療期間不應進行慢性瘺管形成和致死性敗血癥的抽吸、引流和活檢。對于晚期關節疾病，應根據病變的嚴重程度進行滑膜切除術、關節沖洗、關節固定術或關節成形術。
系統治療包括以下幾個方面：（1）替代治療。（2）藥物輔助治療：雷尼替丁、去氨加壓素、達那唑、抗纖溶劑等。（3）脾細胞移植或脾移植。（4）基因治療。自20世紀90年代以來，重組凝血因子的廣泛應用不僅提高了療效，而且避免了傳統的人源性凝血因子應用產生抗體和病毒感染的副作用。基因療法在動物實驗中獲得成功，基因治療在初步臨床試驗中的結果也給血友病患者帶來了希望。
本文報道的病例2為一名年輕的輕度血友病患者（血友病B型），關節改變與實驗室檢查所提示的病情嚴重程度不一致，其關節軟骨破壞、滑膜炎、骨質退變、髕上囊及關節腔積液表現嚴重。患者膝關節單側發病，評估對側關節情況，未表現出與患側對稱的病變情況。血友病性骨關節病的嚴重程度與血友病病情嚴重程度可存在不一致的情況，分析其原因，有學者報道血友病關節間隙狹窄可出現在關節面侵蝕和囊變前，關節間隙是否狹窄來判斷血友病性關節炎患者的嚴重程度是有局限性的。可以推論，血友病性關節炎的臨床表現、影像學骨質及周圍軟組織損傷的嚴重程度與血友病病情嚴重程度不是絕對成正比的。
血友病性關節炎是血友病病情的繼發改變，其臨床表現、影像表現嚴重程度反映的是關節損害情況，診斷血友病病情嚴重是由實驗室指標決定的，兩者評價標準不相同，這提示臨床不可因臨床診斷為輕癥血友病而忽視患者繼發的關節損傷病情。雖然血友病確診依賴臨床癥狀及實驗室檢查，對于實驗室檢查提示輕癥患者如出現嚴重關節疼痛癥狀時，需要引起重視。完善影像學檢查，對發現血友病患者是否伴發血友病性骨關節炎、實現早期治療有重要意義，以免患者出現不可逆性關節改變，延誤最佳治療時機。