血尿（hematuria）是泌尿系統疾病的常見癥狀之一，包括肉眼血尿和鏡下血尿 .前者肉眼可見尿為血色；后者是指 10 ml 中段新鮮尿 , 1 500 r/min 離心沉淀 5 min ,取沉渣鏡檢， 紅細胞計數（RBC）≥3 個/HP ,或者 Addis 計數 RBC >50 萬/12 h , 或者尿紅細胞排泄率>10 萬/h .引起血尿的病因很多， 伴隨癥狀復雜，有些雖經多方檢查 , 仍不能明確病因。腎活檢病理檢查對血尿的病因診斷雖有重要價值 ,但隨著腎活檢廣泛開展 ,臨床上也經常見到一些不需要甚至不應該接受腎活檢的患者 ,譬如尿路感染 、泌尿系統結核 、左腎靜脈受壓綜合征等也接受了腎活檢 ,既給患者增加了經濟負擔 , 也給患者造成了不必要的創傷。因此，臨床大夫，特別是腎臟科和泌尿科大夫 ,對于血尿的診斷和鑒別診斷應該有清晰的 、正確的思路 ,這樣才能事半功倍， 最大限度地以最簡捷的方式弄清楚患者的血尿原因。
尿液化驗
檢查通過對尿液的化驗檢查，能大致判斷血尿的部位和病變的性質 ,是血尿的診斷和鑒別診斷不可或缺的重要組成部分。主要包括：
（1）尿常規 .包括尿沉渣鏡檢和尿干化學試紙分析，若尿沉渣中出現紅細胞管型， 提示為腎小球性血尿；若蛋白尿>1 g/L 或（++），也提示為腎小球性血尿。由于紅細胞中有血紅蛋白 ,所以即使非腎小球性血尿， 尿常規檢查也往往有少量蛋白， 但血尿停止后尿蛋白即轉陰， 若取離心上清部分的尿液作干化學試紙分析 ,則尿蛋白應為陰性。如果尿液 pH 較低或尿液在膀胱中存留較久 ,則會發生溶血， 血紅蛋白會從紅細胞中逸出被誤診為蛋白尿， 此時可做尿蛋白電泳，如發現β -球蛋白增加，則為紅細胞發生溶血所致。
（2）相差顯微鏡檢查。尿沉渣相差顯微鏡觀察紅細胞形態是區分腎小球性和非腎小球性血尿的重要手段 .若為腎小球疾病導致的血尿， 紅細胞在通過腎小球基底膜和腎小管的漫長過程中受到物理擠壓和pH 、滲透壓等諸多因素的影響而發生形態學的改變 ,而出現影形 、面包圈形、口形 、花環形、有一個或多個芽孢突出的棘細胞等異形紅細胞和紅細胞碎片， 若異形紅細胞比例超過 80 %則為腎小球性血尿 .有學者提出若尿中棘細胞（其大小不等 , 胞膜破裂， 結構改變，有一個或多個芽孢突出）超過 5 %時， 診斷腎小球性血尿的特異性可達 98 %.
（3）尿三杯試驗。患者在一次持續排尿過程中分別收集前、中、后三段尿液于 1 、2 、3 3 個杯中送檢 .如主要是第一杯有血（或鏡下血尿）， 為初段血尿 ,主要見于尿道疾病 ;如主要是第 3 杯有血（或鏡下血尿），為終末血尿 ,主要見于膀胱三角區 、后尿道 、精囊或前列腺疾病；如 3 杯都同樣有血（或鏡下血尿）， 為全程血尿 ,提示腎臟 、輸尿管或膀胱出血 .
無創性輔助檢查
主要包括超聲、放射、磁共振等檢查，可以發現結石、積水、囊腫、腫瘤等病變。
（1）腹部超聲。在檢查劑量的超聲對人體組織基本無不良影響 , 可以精確測量腎臟的體積、腎皮質的厚度， 能發現結石、鈣化病灶， 對于腎結核、腎腫瘤 、左腎靜脈受壓等病變能提供重要參考信息 ,是血尿患者鑒別診斷不可或缺的 、重要的 、經濟的普通檢查方法。
（2）腹部平片。能大致了解腎臟的大小、發現不透光結石。
（3）靜脈腎盂造影 .靜脈腎盂造影有一定副作用 ,一是 X 線劑量較單一平片大 , 二是造影劑有腎毒性（非離子造影劑對腎功能的影響相對較小）， 若患者腎功能異常或有重度腎盂積水（往往不顯影）不宜作靜脈腎盂造影檢查 .該檢查主要用于了解腎盂、腎盞 、輸尿管的形態 、結構 ,對于泌尿系統結核、腫瘤 、先天畸形 、結石以及慢性腎盂腎炎能提供重要信息。
（4）腎臟C T . CT 平掃及增強 CT ,主要用于腎臟占位性病變的診斷和鑒別診斷 . 64 排 CT 血管模擬三維成像（CTA）能清晰地顯示腎臟的動脈象和靜脈象 ,其成像的效果遠遠優于傳統的數字減影血管造影（DSA），單從診斷的角度， 已取代傳統的 DSA , 對于腎動脈狹窄、左腎靜脈受壓 、腎內動靜脈瘺等腎血管疾病能提供確診依據。
（5）腎臟磁共振。腎臟磁共振平掃及其增強檢查主要用于腎臟占位性病變的診斷和鑒別診斷， 對腫塊性質的鑒別能力 ,并不優于多排 C T .
有創性輔助檢查
這些檢查在獲得診斷線索或信息的同時 , 能給患者帶來不同程度的副作用 ,僅在前述問診、尿液檢查和無創性檢查后仍不能明確血尿原因和病情的情況下才考慮使用 .主要包括 :
（1）膀胱鏡。該檢查除了操作本身會給患者帶來一定痛苦外 ,在插管過程中會導致相關部位的黏膜損傷 ,并有誘發尿路感染的風險 .該檢查可直接觀察尿道和膀胱內病變的部位、大小、性質， 同時可從病變部位取活組織作病理檢查 .主要用于初段血尿和終末血尿的患者 .
（2）逆行靜脈腎盂造影 .副作用同于膀胱鏡檢查 .主要用于嚴重腎盂積水患者以明確輸尿管梗阻的部位及其原因 .
（3）腎活檢 .能了解腎組織病變性質和病變程度 ,是腎內科領域最重要的有創性輔助檢查。但該檢查能導致大出血 、腎臟和腎周感染 、腎包膜下血腫 、腎動靜脈瘺以及損傷其他臟器等副作用 , 應該積極而非常慎重的選擇。對于以血尿為主要臨床表現的患者而言， 腎活檢主要適用于腎小球性血尿， 表現為：有較多的尿蛋白 ,全程肉眼血尿（無血凝塊）或全程鏡下血尿 ,尿沉渣相差顯微鏡檢查為多形性紅細胞， 有紅細胞管型 ,伴有浮腫和/或高血壓 .此外 ,對于持續性鏡下血尿 ,若經過前述各項檢查后仍無明確結果， 雖不能肯定為腎小球性血尿， 但能排除泌尿系統結核和腫瘤 、排除左腎靜脈受壓以及血液系統疾病等情況 ,從明確診斷、解除患者緊張心理狀態的角度， 也可考慮腎活檢 .臨床表現為有血凝塊 、初段血尿、終末性血尿的患者， 不要施行腎活檢 。