Pipeline血流導向裝置（Pipeline embolization device，PED）主要用于血管腔內治療成人頸內動脈巖骨段至垂體上動脈開口處近端的大型或巨大寬頸動脈瘤，對于超適應證范圍的，如后循環動脈瘤、串珠型多發動脈瘤和梭形夾層動脈瘤也有較好的血流導向效果。現將我院采用單純Pepiline密網支架植入術治療，以單側眼瞼下垂為首發表現的頸內動脈巨大未破裂動脈瘤1例作一報道。
1.臨床資料
患者女，67歲。主訴因突發左側眼瞼下垂伴視物重影10d入院，患者在10d前出現頭痛頭暈，以左側額顳部為重，左側面部刺痛，左眼視物重影伴有左側眼瞼下垂，右眼正常，無視力下降和視物重影，無視野缺損。既往有高血壓病史10年，未規律服用降壓藥。查體：神志清楚，格拉斯哥評分（GCS）15分，左側眼瞼下垂伴有閉合不全，左側眼球外展運動受限，雙側瞳孔等大等圓，直徑約3mm，直接和間接對光反射存在，頸項無強直，軀干及四肢深淺反射存在，病理征陰性。
輔助檢查：入院前MR平掃及增強檢查提示鞍旁占位效應明顯，T1WI等信號，T2WI高信號，強化明顯。入院后行全腦血管造影（DSA）結果提示：左側頸內動脈海綿竇段巨大動脈瘤，約27mm×17mm，三維血管重建顯示動脈瘤形態較規則，決定單純行PED植入術。術前：予以阿司匹林300mg/d+氯吡格雷75mg/d口服3d，治療前行血栓彈力圖檢測花生四烯酸（AA）通路和二磷酸腺苷（ADP）受體途徑誘導的血小板抑制率在正常范圍。
治療及預后：患者全麻和全身肝素化后，予以Seldinger法穿刺右側股動脈，泥鰍導絲配合8F導引導管和6F的Navien-105管至左側頸內動脈巖段，通過5sDSA選擇多個合適的工作角度，顯示載瘤動脈遠近端的情況，并盡可能顯示擬釋放PED的全程清晰角度。繼續造影可見動脈瘤完全位于左側頸內動脈海綿竇段，未累及后交通動脈和脈絡膜前動脈，動脈瘤最大直徑為27.2mm，載瘤動脈完全瘤化且遠近端血管管徑差異較小，近端管徑為4.6mm，遠端管徑為4.3mm。
為保證支架遠端有足夠的錨定及瘤頸部血管的完全覆蓋，PED遠端擬置于左側大腦中動脈和大腦前動脈分叉部位以下，近端置于巖段附近，經測量需要覆蓋血管總長度約34.2mm，決定采用1枚4.5mm×35mm的PED。路圖下用Synchro微導絲配合Marksman-150支架導管超選至左側大腦中動脈上干M2段，在支架導管內緩慢推出PED頭端3～5mm，然后回撤系統，將支架遠端錨定成功后，繼續緩慢釋放支架，調節導管的張力，促進支架在血管彎曲處的貼壁；支架近端錨定在海綿竇段后膝，完全覆蓋動脈瘤瘤頸。
為初步確認支架貼壁，通過Marksman導管在支架內移動并回收PED頭端的導絲結構。術后即刻造影顯示動脈瘤內血流射入方式改變，腔內對比劑明顯滯留，支架顯影良好，載瘤動脈及覆蓋分支通暢，通過血管造影三維軟組織成像技術（Dyna-CT）重建PED支架，見支架完全展開貼壁，無扭曲狹窄。術后處理及隨訪：術后予以追加肝素，服用氯吡格雷75mg/d聯合阿司匹林300mg/d1個月后將阿司匹林減量至100mg/d，術后3個月后采用單一阿司匹林100mg/d終身服用。
術后2d患者左眼視物重影好轉，左側眼瞼仍有下垂和眼球外展功能受限，術后1周復查頭顱CT結果提示支架位置固定無滑脫，隨訪MRI結果提示動脈瘤體積縮小，占位效應減輕。隨訪2年復查血管造影見頸內動脈巨大動脈瘤不完全顯影，僅殘余一微小動脈泡樣突出，載瘤動脈及覆蓋眼動脈等分支通暢。（圖1、圖2）
2.討論
顱內巨大動脈瘤是指瘤體最大直徑超過25mm合并有腫塊占位效應的動脈瘤，其發生率占所有顱內動脈瘤的6%～10%，常多見于頸內動脈海綿竇段和床突段、基底動脈分叉部和大腦后動脈等部位。近年來隨著新技術材料發展和神經介入醫師治療的經驗不斷豐富，血管內治療已成為顱內大型復雜難治性動脈瘤的首選治療方法。為了完全隔絕巨大動脈瘤或實現瘤頸處血管完全內皮化，新一代的血流導向裝置如Pipeline、Silk、Surpass和Tubrige密網支架治療大型和巨大寬頸動脈瘤已經取得了良好的臨床效果。
動脈瘤的大小仍然是臨床診斷和治療方式選擇的主要標準，Morita等研究表明未破裂顱內大型動脈瘤的年破裂率達4.37%，而巨大型則高達33.4%。但是，規則形狀的小動脈瘤也可能發生破裂，Jagadeesan等對419例破裂動脈瘤研究發現直徑在3～7mm的動脈瘤最易發生破裂，動脈瘤直徑與破裂率并不完全成線性關系。因此，結合動脈瘤大小、部位、患者年齡、高血壓、既往蛛網膜下腔出血史和種族這個因素對預測動脈瘤的破裂風險具有一定臨床意義。
血管內彈簧圈栓塞治療顱內大型和巨大型寬頸動脈瘤的顯著缺點是缺乏解剖持久性和預防動脈瘤中遠期再出血的有效性，而PED則具有相對治療優勢：①PED能夠減少動脈瘤內血流量并誘導瘤頸部血管重建，具有血流導向作用；②PED的致密網眼結構有利于血管內皮細胞及平滑肌細胞的貼附和生長，促進瘤頸口的修復和封閉；③PED相對Lvis和Enterprise支架具有更強的徑向支撐力，能有效支撐狹窄載瘤動脈，減少支架內狹窄和壁間血腫等并發癥；④由于單純置入1枚PED替代了多個彈簧圈栓塞，動脈瘤體積會隨著瘤內血栓的形成和機化而逐漸萎縮，減少術后巨大動脈瘤對瘤旁組織和神經的壓迫癥狀；⑤對PED表面修飾的“護盾”技術通過分子模擬設計的磷酰膽堿涂層修飾，可能會減少支架內血栓形成和抗血小板聚集治療藥物的使用。
但PED也存在治療的不利因素：①當PED用于后循環的基底動脈梭形夾層瘤或大腦中動脈大型動脈瘤治療時，支架覆蓋載瘤動脈分支時可能會導致部分重要分支閉塞（如基底動脈穿支、豆紋動脈等）和繼發缺血性腦梗死的擔憂；②術中因支架錨定或釋放不良，反復調整和回收支架會增加支架表面微血栓脫落可能；③PED的置入會導致目標動脈形態學改變，主要是前后彎曲角度的增加，當存在載瘤動脈極度彎曲時，PED的釋放和貼壁存在較大技術困難。PED的安全性和有效性已經得到多中心、前瞻性研究結果證實，即應用PED治療顱內動脈瘤臨床試驗和應用PED治療彈簧圈無法栓塞或栓塞失敗的動脈瘤臨床試驗，經DSA隨訪180d和1年后動脈瘤完全閉塞率為81.8%和85.7%，瘤頸殘余為8.1%和5.5%，隨訪3年結果顯示接受PED治療的動脈瘤完全閉塞率為92.1%，患者遠期預后好。
Chalouhi等一項回顧性研究中對146例PED治療后的患者進行DSA隨訪結果顯示，當術后早期DSA隨訪動脈瘤為完全閉塞者，后續僅須行磁共振血管成像（MRA）等無創影像隨訪；而對于接近完全閉塞的動脈瘤，雖未見動脈瘤復發，仍建議繼續隨訪DSA直至動脈瘤完全閉塞。本例患者術后2年隨訪DSA檢查結果提示動脈瘤為近完全閉塞，所以我們建議患者1年后返院繼續復查DSA觀察動脈瘤閉塞情況，該患者隨訪期間無缺血性腦卒中和自發性腦內出血等嚴重并發癥發生，無新發神經功能缺損，左眼視物逐漸清晰，日常生活質量提高。本例患者頸內動脈巨大動脈瘤的成功治療和隨訪結果說明，新型PED操作簡便且臨床治療的安全性和有效性良好，患者遠期并發癥少。