治療性血液凈化術（TBCE），是指通過手工和機器操作去除患者血液中病理性成分的一種治療技術，并用相應的正常血液成分和（或）替代液置換，使之能夠調節和恢復患者的生理功能，達到治療疾病的目的。如血液透析，血液濾過，免疫吸附，血漿置換術（PE）等。其中血漿置換是將患者血液中含有毒素或致病物質的血漿分離出來，棄去血漿以消除患者血漿中的病理性成分，將余下的血液成分和相應的置換液回輸至患者體內，以達到治療的目的 ［1］ 。筆者從2002年3月至今，對臨床各科符合置換指征的患者實施血漿置換術，共計38例69次。取得了較滿意的治療效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料 本組病例均來自我院急診科、神經內科、血液科等，經臨床主治醫生和輸血科醫生會診符合血漿置換指征。病例中有機磷中毒2例，風濕、類風濕病16例，過敏性紫癜5例，血小板減少性紫癜9例，格林-巴利綜合征2例，多發性骨髓瘤1例，系統性紅斑狼瘡病1例，重癥肌無力2例，共計38例。患者中男25例，女13例。年齡最小11歲，最大65歲。
1.2 儀器 NGL XJC2000血漿采集機，成都南格爾公司生產。
1.3 方法 嚴格按儀器說明操作。治療前對患者作好病情解釋，征得患者的理解和配合，消除患者心理緊張情緒。常規檢查心電圖、胸透、血常規等。以血漿容量（ml）=體重（kg）×67.89（男）［62.3（女）］×（1-血細胞比容） ［2］ ，估算患者血漿容量，決定每次血漿置換量和置換治療次數。本組病例中置換次數最少者為1～2次，最多者為4次。每次置換量一般為1200～2000ml，最少者為800ml，最多者為2500ml。置換液主要使用生理鹽水和新鮮血漿。
2 結果
2.1 判斷標準 顯效:臨床癥狀明顯改善，各種生化指標有明顯好轉;有效:臨床癥狀有所改善，某些生化指標有好轉;無效:臨床癥狀無改善或加重，生化指標無變化。
2.2 治療結果 在本組病例中，通過血漿置換術治療，臨床癥狀呈顯效的8例，其中格林-巴利綜合征2例;風濕、類風濕病3例;有機磷中毒1例;重癥肌無力2例。臨床癥狀有效的12例，其中風濕、類風濕病5例，血小板減少性紫癜2例，多發性骨髓瘤1例，有機磷中毒1例，系統性紅斑狼瘡病1例，過敏性紫癜2例。治療總有效率為47.3%，（見表1）。在顯效病例中，有6例患者首次血漿置換量為2500ml，包括2例格林-巴利綜合征，2例風濕、類風濕病，1例有機磷中毒1例，1例重癥肌無力。另2例患者首次血漿置換量為2000ml，并且間隔1天置換1600ml連續3次。其中1例有機磷中毒者置換4次。
3 討論
血漿置換的作用機制主要是能快速清除血漿中的致病因子。如:自身免疫性抗體（IgG、IgM等）;循環免疫復合物;
各種副蛋白;外源性和或內源性循環毒素（見表1）。另外血漿置換還具有非特異性治療作用，它可以降低血清中的細胞因子、補體、纖維蛋白原等。也可以改變細胞因子，恢復補體、凝血因子和調理因子的功能;恢復網狀內皮細胞的吞噬功能及減少腫瘤細胞的封閉因子，增加腫瘤細胞對治療藥物的敏感性，達到調節免疫系統的作用 ［3］ 。表1 各種病例治療有效例數及其主要致病因子病例 （略）
血漿置換術幾乎涉及臨床各個領域。對許多難治性、復雜性疾病有顯著治療效果，為臨床治療學開創了一個新的途徑。甚至有人稱血漿置換術是繼藥物治療、手術治療外的第三種疾病治療方法。血漿置換的適應證主要有以下幾類:（1）疾病診斷一旦明確，應立即進行治療。如格林-巴利綜合征、重癥肌無力、血栓性血小板減少性紫癜等。本組病例中對格林-巴利綜合征，重癥肌無力患者進行血漿置換治療，均具有顯著療效，其治療有效率為100%。（2）在常規治療無效時則應盡快考慮血漿置換治療。如多發性骨髓瘤，有機磷中毒，風濕、類風濕關節炎，系統性紅斑狼瘡，急性肝衰等。本文中上述病例共計38例，經血漿置換治療治療后，有20例呈顯效或有效。（3）臨床上有散在病例報告，需進一步臨床驗證。如血友病，慢性肝衰竭等 ［4］ 。
在血漿置換治療過程中，其血漿置換量、間隔時間和療程應隨病種、病理成分的性質和含量而異。一般說來，置換量為1個血漿容量時，可清除病理成分為60%，置換量為1.5個血漿容量時，可清除病理成分為80%左右。隨著置換量的增加，病理成分的清除率會增高，但并不一定成比例。這主要是由于血漿中的病理成分受很多因素的控制，如病理成分生成的快慢及其在體液中的動態平衡。筆者認為在血漿置換治療中，反復小量置換比少次大量置換的效果好，效率高。通常每星期治療2～3次，每次1～2L，連續3～5次后根據治療反應再行調整。但在危及生命的急性期，可增大血漿置換量。
雖然血漿置換術對治療某些疾病有特殊效果，但在治療過程中仍可發生一些并發癥及不良反應。主要表現在:（1）技術操作失誤引起空氣栓塞、機械性溶血，血管穿刺引起的損傷、血栓靜脈炎。（2）由于置換量控制不當引起低血容量、低蛋白血癥、電解質失衡等。（3）置換液引起的血漿蛋白的過敏反應、抗凝劑藥物反應。（4）消毒不嚴引起的感染及經血液傳播的疾病等 ［2，5，6］ 。
目前，血漿置換術在難治性疾病的治療方面具有難以想象的作用。盡管其不是病因治療，但它作為一種免疫調節或“免疫外科切除”的治療手段，在綜合治療涉及免疫介導的許多疾病時療效顯著，它能使癥狀迅速緩解，特別是一些難治之癥有望安全度過危重期。相信在不久的將來，血漿置換術在臨床應用會具有廣闊的前景。
【參考文獻】
1 楊天楹，楊成民，田兆嵩.臨床輸血學.北京:北京醫科大學、中國協合醫科大學聯合出版社，1993，12:256.
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3 何長明，張訓.腎臟替代治療血.上海:上海科學技術出版社，1999，199.
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