三、臨床表現
由于存在上述諸多易感因素以及病原菌的變遷，血液系統疾病患者的感染也發生了一系列的變化。
1.感染發生率高；病原菌由外源性轉向內源性，條件致病菌增多，院內感染增多，耐藥菌株增加，多重耐藥，混合感染多；臨床表現常不典型，不易形成局部化膿病灶，易擴散，可涉及多器官系統，敗血癥、肺炎等嚴重感染多，病情兇險，死亡率高，常規抗菌治療效果差。
感染可發生在各個部位，口腔炎、牙齦炎、咽峽炎最常見，可發生潰瘍或壞死；肺部感染、肛周炎、膿腫也很常見；嚴重時可致敗血癥，還有腹腔感染、尿路感染、中樞神經系統感染、敗血癥等。感染途徑主要為皮膚、粘膜、軟組織、呼吸道、消化道和泌尿生殖系統等。
2.由于患者往往合并免疫功能低下、中性粒細胞缺乏等，一旦發生感染，其臨床癥狀、體征并不典型，局部感染的證據(如膿腫、炎癥反應等)可能缺乏。雖然血液腫瘤患者疾病本身可以發熱，但大部分患者發熱的原因還是感染。發熱常常是患者感染后的首要表現，有時甚至是唯一表現，可低熱，也可出現高熱，在革蘭陰性桿菌感染時，高熱前常伴有寒戰，此時進行血培養，可提高細菌檢出率。
3.由于越來越多的患者使用靜脈導管，導管處皮膚破損及皮下通道，為細菌入侵提供了條件。導管感染的發生率約7%～16%，應用靜脈高營養時更多見。常見致病菌為革蘭陽性菌，也可為革蘭陰性菌或真菌等。
導管感染的判定常比較困難，發熱很常見，特別是當患者出現敗血癥表現，而給予有效抗生素治療無效時，應高度懷疑導管感染的可能。
由于表皮葡萄球菌對硅膠表面有較強吸附性，可在導管上形成多糖蛋白質復合物或粘質層，抗生素對此很難奏效，常需拔除導管后，感染才能得以控制。拔除后的導管需及時進行培養，已證實臨床判斷并為治療提供依據。
4.感染的發生率及嚴重程度與外周血中性粒細胞數呈負相關，且與中性粒細胞減低的持續時間相關，當外周血中性粒細胞數低于0.5×109/L時，感染的危險明顯增高。因此，對中性粒細胞缺乏患者出現原因不明中等度發熱時應予高度重視。
四、感染的防治
(一)預防
由于醫護人員的手是住院患者獲得致病菌的一條重要途徑，充分洗手是最簡便而有效的預防措施。加強環境消毒和采取保護性隔離也是重要的方法。建議患者注意口腔、鼻、肛門、外陰等門戶部位皮膚粘膜的消毒，減少有創性檢查及操作。清潔飲食，必要時可予胃腸道消毒，以阻止潛在致病菌在腸道定植，常口服慶大霉素、萬古霉素等腸道不吸收抗生素，也可應用復方新諾明。
對于無明確感染證據的患者是否需要預防性應用抗生素，應結合患者免疫狀態，中性粒細胞減少的程度、持續時間，是否能迅速恢復，是否進行有創性操作，既往感染病灶清除狀態等因素綜合分析。
(二)及時診斷
由于血液系統疾病常合并免疫功能低下，如發生感染常常病情兇險，進展迅速，嚴重感染多，死亡率高。但是由于患者的臨床表現不典型，有時發熱是唯一癥狀，給感染的診斷帶來困難。
因此，對可疑發生感染的患者，應及時進行全面查體，收集血尿便、痰、腦脊液、骨髓、局部分泌物等送培養，拍胸片，有時甚至需要行支氣管鏡等有創檢查，對患者進行全面評估后，立即予經驗性治療，待病原菌明確后改為針對性治療。
(三)治療
1.經驗性治療主要依據以下原則：
選擇靜脈用藥；根據近期本單位、病房的致病菌分布特點選擇廣譜抗生素，兼顧革蘭陰性和陽性菌；殺菌性抗生素；足量足療程。
2.高危因素的判斷：
至于選擇何種抗菌藥物，應根據是否具有高危因素將患者分層。根據美國IDSA 2002年指南，感染高危因素包括：絕對中性粒細胞計數<100/mm3，中性粒細胞減少時間>7天或預計10天內無法恢復，絕對單核細胞計數<100/mm3，肝腎功能較明顯異常，伴靜脈導管局部感染，置管時間>15天，無骨髓造血功能恢復早期依據，骨髓未緩解等。
3.抗菌藥物的選擇：
對有感染高危因素的患者，可選擇單藥治療，如三代或四代頭孢菌素、碳青酶烯類抗生素(如亞胺培南、美羅培南等)，也可聯合治療，一般可選用一種上述藥物與氨基糖甙類抗生素聯合，或抗假單胞菌青霉素(如哌拉西林、羧芐西林、替卡西林等)與氨基糖甙類抗生素聯合，爭取盡早控制感染。而對低危患者尚可嘗試喹喏酮類、半合成青霉素/酶抑制劑等靜脈或口服。
三代或四代頭孢菌素的選擇：由于耐藥菌株增多，且多為院內感染，而國內ESBLs主要為頭孢噻肟酶，這嚴重影響頭孢噻肟和頭孢曲松對病原菌的治療。NPRS數據也證實大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌中頭孢噻肟、頭孢曲松的敏感性(68.3%，69%)明顯低于頭孢他啶(83.3%)。故建議經驗治療時應選擇對頭孢噻肟耐藥株還保持較高敏感的頭孢他啶、頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦等。
由于大劑量化療、造血干細胞移植的逐步開展，口腔粘膜炎、深靜脈置管的增多，革蘭陽性菌感染相應增加，且耐藥菌株也呈上升趨勢。對于考慮革蘭陽性菌感染的患者，仍首選萬古霉素、去甲萬古霉素，而有腎功能損害或腫瘤侵犯腎臟的患者可選擇替考拉寧。
經過上述經驗性治療，一般3-5天時需對患者進行重新評估，根據療效、細菌培養藥敏測定決定是否更換抗生素，或者考慮真菌感染。
4.耐藥菌株的治療：
近年來，多重耐藥菌感染不斷增多，其中包括產ESBLs的肺炎克雷伯菌、大腸桿菌，高產AmpC酶的陰溝腸桿菌，銅綠假單胞菌的多重耐藥性，MRS等，如何選擇恰當治療是血液科醫生面臨的棘手問題和重要挑戰。
(1)產ESBLs的感染
可選用亞胺培南、美羅培南等碳青霉烯類。也可選用復合抗生素如哌拉西林/三唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦，以及頭霉菌素類如頭孢美唑等。根據藥敏也可選用阿米卡星、環丙沙星。但由于我國大腸桿菌對氟喹喏酮類的耐藥率遠遠高于國外，對產ESBLs的大腸桿菌，治療上可能會少了一個選擇。
(2)高產AmpC酶突變株
最好的治療是碳青霉烯類抗生素，如亞胺培南、美羅培南等，盡管它們是AmpC酶的強誘導劑，但他們能在誘導產生足量的AmpC酶之前迅速殺死細菌。
四代頭孢菌素如頭孢吡肟與AmpC酶的親和力低，能夠迅速穿過細胞壁，與多種青霉素結合蛋白(PBPs)親和力極高，抗AmpC酶突變株的活性高于三代頭孢菌素，也可作為經驗用藥。美國IDSA也在2002年的指南中將其列為中性粒細胞減少的腫瘤患者出現發熱時初始經驗治療的首選抗生素之一。此外還可抑制產質粒介導AmpC酶耐藥株，如肺炎克雷伯菌、大腸桿菌等。
高產AmpC酶或ESBL的革蘭陰性菌對各種β-內酰胺類抗生素的敏感性見下表：
(3)MRS感染
MRS首選萬古霉素或去甲萬古霉素，也可根據藥敏選用替考拉寧、利福平、磷霉素、SMZ-TMP。必要時聯合用藥，即萬古霉素與磷霉素聯合利福平或慶大霉素。新藥鏈陽霉素、新氟喹喏酮類正在臨床研究中。近年來由于出現了萬古霉素中介金葡菌，人們十分關注對萬古霉素MRSA的監測。
(4)VRE重癥腸球菌感染
可首選萬古霉素或替考拉寧治療，如有萬古霉素中介腸球菌感染或發現有VRE感染可用替考拉寧治療。VRE分VanA、VanB、VanC三個表型，其中VanA型的治療較為困難，此型對萬古霉素和替考拉寧均高度耐藥，如合并耐青霉素類、氨基糖甙類，最終可能無藥可用。這時可據藥敏嘗試氯霉素、四環素等藥。
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