血小板輸注
血小板輸注是指針對血小板數量或功能異常的患者進行的血小板輸注，以達到止血或預防出血的目的。
一、輸注血小板的適應證
是否要輸注血小板的適應證根據患者病情、血小板的計數和功能以引起血小板減少的原因來綜合考慮。根據血小板輸注的目的不同，臨床上又分治療性血小板輸注和預防性血小板輸注。
（一）治療性血小板輸注
因血小板數量減少或功能異常而導致的出血，輸注血小板制品以達到迅速止血的治療方法成為治療性血小板輸注。主要有以下幾種臨床情況：
1、血小板生成障礙引起的血小板減少 這是血小板輸注的主要適應癥，常見于各種原因引起的骨髓抑制或骨髓衰竭，使血小板生成減少，導致出血；血小板計數和出血程度是決定是否輸注血小板的主要依據。當血小板計數低于（5-20）×109/L時，常有自發性出血，多需要進行治療性血小板輸注。
2、稀釋性血小板減少 因庫存全血或紅細胞中無有功能的血小板，大量輸注時會引起血小板減少。稀釋性血小板減少的程度可根據患者的血容量被替換數來推測。一般來說，輸注一個循環血量的血液，患者自體血小板約剩余30-45%。雖然稀釋性血小板減少可能導致微血管出血，但接受1-2個循環血量的輸血很少發生這種情況，只有當繼續輸血，血小板進一步被稀釋而致血小板計數更低時，有出血傾向或伴有出血時才輸注血小板。
3、血小板功能異常引起的出血 有的患者，如巨大血小板綜合癥、血小板病等，雖然血小板計數正常，但功能異常。當這些患者出現威脅生命的大出血時，需要輸注血小板以及時控制出血。
（二）預防性血小板輸注
預防性血小板輸注是指通過輸注血小板使各種血小板生成障礙患者（如惡性血液病、再生障礙性貧血、骨髓移植等）的血小板計數提高到某一安全水平，防止出血。臨床上大部分血小板輸注是預防性的，但血小板究竟低到什么程度才需要預防性輸注，目前尚無統一的標準。一般認為，下列情況需要預防性輸注血小板：①PLT＜20×109／L，并伴有導致血小板消耗或血小板破壞增加的因素時，如感染、發熱、脾腫大DIC等；②病情穩定、無發熱出血血管異常，PLT＜10×109／L者；③PLT＜5×109／L，無論有無出血癥狀，均必須輸注血小板，因這種患者很容易發生內臟出血，特別是嚴重的顱內出血，一旦出血，后果嚴重。降低預防性輸注血小板的標準，不但會是血小板的使用量增加而且使同種免疫的和病毒傳播的風險增加。
血小板計數底下的患者要做腰穿、硬膜外麻醉、經皮膚的導管植入、支氣管活檢、剖腹或類似的手術時，需將血小板計數提升到50×109／L以上，以確保手術或檢查過程的順利、安全。對于關鍵部位的手術，如腦部手術、內眼的手術、輸尿管修復術等，血小板計數要提升到100×109／L或以上。一般在大手術中，理想的血小板計數應在100×109／L以上，以減少術中出血。
二、輸注血小板的劑量和方法
（一）劑量
輸注劑量取決與輸血小板前患者的血小板計數和預期要達到的血小板數以及患者是否有出血或同種免疫等情況。目前臨床使用的血小板有濃縮血小板（concentrated platelets）和單采血小板（apheresis platelets）兩種。濃縮血小板是將室溫保存多連袋內的全血，于采血后6小時內在20~24℃的全封閉條件下將血小板分離出并懸浮在血漿內所制成的成分血。國內以200ml全血分離制備的血小板為1.u濃縮血小板，國家標準要求血小板的含量≥2.0×1010。一般情況下，輸入10u的手工血小板可使患者血小板升高36×109/L，但實際情況與患者病情和輸血史等有關。第一次可按2u/10kg體重輸注濃縮血小板，以后根據患者的病情和血小板計數進行調整。單采血小板是采用血液成分單采成分血。國家標準為1單位單采血小板（即1個治療量）含量≥2.5×1011個。成人每次輸注1袋（≥2.5×1011），嚴重出血或已產生同種免疫者應加大輸注劑量，如一次輸注2個治療量。兒童患者應根據患兒年齡和病情將1個治療量的血小板分2--4次輸注。對于新生兒，一次可輸注成人劑量的1/5-1/10，體積控制在20-30ml。輸入的血小板存活期約為5天，故應2-3天輸1次。
（二）方法
輸注前輕搖血袋，使血小板和血漿充分混勻。從血庫或輸血科（血站）取來的血小板應盡快輸注，因故未及時輸注的應放在室溫下暫時保存。輸注時應使用Y形標準輸液器，并以患者可以耐受的最快速度輸注。但在輸注過程中應嚴密監測病情變化，嬰幼兒、老年及心功能不全等患者，則應酌情減慢輸注速度。
三、輸注血小板的血型問題
最好ABO血型同型輸注，因為血小板膜上也有ABO血型系統抗原。緊急情況下機采血小板可以不同型輸注，但應相容，相容關系與血漿相同，即AB型血小板可輸給任何受血者；A型血小板可輸給A型和O型受血者；B型血小板可輸給B型和O型受血者；O型血小板只能輸給O型受血者。不同別血小板輸注會使血小板24小時回收率稍有降低。血小板輸注前不必常規配血，只有當血小板中紅細胞含量大于2ml時，才需做交叉配血試驗。
血小板膜上雖然沒有D抗原，但采自Rh陽性獻血者的血小板制品中往往混入一定量Rh陽性的紅細胞。這些紅細胞可能使Rh陰性受血者致敏，因此，Rh陰性患者需要輸注Rh陰性的血小板。如果臨床不能獲得Rh陰性的血小板而必須將Rh陽性的血小板輸給Rh陰性的有生育能力的婦女時，應當使用抗-D免疫球蛋白來制止Rh陽性紅細胞對Rh陰性受者的致敏作用。
四、輸注血小板的療效判斷
血小板的輸注療效可根據實驗室指標和臨床療效來判斷。實驗室通常以檢測輸注后血小板計數升高值及血小板存活情況來作為血小板輸注療效的評價標準。
（一）血小板回收率
是通過檢測患者輸注血小板1小時或24小時后的血小板計數來評價血小板輸注后的實際效果。通常認為，輸注1小時后的PPR﹤30%或輸注24小時后的PPR﹤20%，應考慮血小板輸注無效。計算公式為：
PPR＝
2/3表示輸入的血小板有1/3進入脾臟的血小板儲存池。
（二）輸注后血小板增加指數
輸注一小時候的CCI＜7500或輸注24小時后的CCI＜4500，應考慮血小板輸注無效。計算公式為：
CCI= ×1000
PI=輸入后的血小板計數（109/L）-輸入前的血小板計數（109/L）
S=0.0061×H（cm）+0.0128×W（kg）+0.01529
S為患者的體表面積（m2）。H為患者的身高（cm）。W為患者的體重。1000為調節系數。
五、影響血小板數主效果的因素
（一）血小板的質量
采集的血小板數量不足、離心損傷、不合格的保存溫度和振蕩頻率、保存器材的質量差、運輸過程和輸注過程操作不當，均會影響血小板的輸注效果。
(二)非免疫因素
脾功能亢進、嚴重感染、發熱、藥物作用、DIC等病理因素，均可使血小板破壞或消耗增加而影響輸注效果。
（三）免疫因素
同種免疫反應是引起血小板輸注無效的主要原因。血小板表面具有許多不同的抗原，包括HLA抗原、HPA抗原、ABH抗原，其中HLA抗原的同種免疫作用是導致血小板輸注無效的最主要原因，約占70-80%。
六、輸注血小板的相對禁忌癥
（一）血栓性血小板減少性紫癜
該患者血小板計數極低，可能是由于血栓的形成造成血小板的大量消耗所致。雖然患者臨床表現為血小板減少，但除存在危機生命的出血之外，一般不宜輸注血小板，因為血小板輸注后可促進血栓形成而是病情加重。ITP的首選治療措施為血漿置換。
（二）免疫性血小板減少
如原發性或特發性血小板減少性紫癜患者，體內存在血小板自體抗體，輸入的血小板會很快被破壞，經常輸注血小板不但效果差，而且容易引起同種免疫反應，以后真正輸注血小板挽救生命時產生血小板輸注無效。因此，對ITP患者要嚴格掌握血小板輸注的適應證。ITP患者輸注血小板的指征是：①血小板明顯減少（＜20×109／L），伴有無法控制的危及生命的出血，或疑有中樞神經系統的出血者；②脾切除治療的術前或術中滲血不止，或血小板計數極低而又需要緊急手術者。輸注血小板之前先輸入免疫球蛋白可是輸注的血小板壽命延長。
（三）藥物誘發的血小板減少和脾功能亢進、菌血癥等引起的血小板減少
除非發生威脅生命的大出血，一般不輸注血小板，因這類患者輸注的血小板可能會大量滯留在脾臟中或很快從循環中清除，不僅可能起不到提高患者血小板計數的作用，而且增加了發生同種免疫和其他輸血不良反應的風險。
七、特殊血小板制品的臨床應用
目前臨床應用的特殊血小板制品有少白細胞血小板、輻照血小板和洗滌血小板等。少白細胞血小板制品是采用新鮮的血漿成分單采機或將單采的血小板經白細胞過濾器去除白細胞制備而成，其主要目的是為了預防非溶血性發熱反應、HLA同種免疫和嗜白細胞病毒的感染。輻照血小板和洗滌血小板是在單采血小板的基礎上分別進行輻照、洗滌等處理制備而成，輻照血小板主要是為了預防TA-GVHD，洗滌血小板主要是用于血漿蛋白過敏的患者。