血漿輸注
血漿是血液的非細胞成分，約占全血容量的55-60%，含有數百種組分，其中包括水分、蛋白質、非蛋白含氮化合物、糖類、脂類和無機鹽等，僅蛋白質類就有100多種。根據血漿蛋白的功能不同可分為七類：白蛋白、免疫球蛋白、補體、凝血因子及纖維蛋白、蛋白酶抑制物、轉運蛋白和尚未確定功能的蛋白。
一、血漿制品的種類
血漿制品主要有新鮮冰凍血漿（FFP）和普通冰凍血漿（FP）兩種，其主要區別是FFP保存了不穩定的凝血因子Ⅴ、Ⅷ的活性。液體血漿混合凍干血漿及冷上清（制備冷沉淀后的血漿上清液）已經很少在臨床使用。近年來，為減少輸血傳播疾病的風險，各種病毒滅火血漿逐漸用于臨床。
二、輸注血漿的適應證
（一）單個凝血因子缺乏
對于單個凝血因子缺乏的患者，如果沒有相應的凝血因子濃縮劑，可使用FFP或FP補充相應的凝血因子。如FFP可用于遺傳性/獲得性因子Ⅸ缺乏（血液病B）伴出血的患者。
（二）肝病患者獲得性凝血因子功能障礙
多數凝血因子實在肝臟合成。嚴重肝臟疾病患者由于肝臟合成凝血因子的功能下降，特別是Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ因子可能明顯減少，而不是凝血因子缺乏。多伴有凝血功能障礙，可采用FFP輸注以補充缺乏的凝血因子。
（三）大量輸血的凝血功能障礙
大量輸血患者出現凝血功能障礙常見的原因是血小板減少，而是凝血因子缺乏。大量輸血是由于凝血因子稀釋性減少引起凝血障礙雖然并不常見，可采用FFP輸注以補充缺乏的凝血因子。
（四）口服抗凝劑過量引起的出血
血漿中影凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ，抗凝血因子蛋白C、蛋白S和蛋白Z均是維生素K依賴因子。雙香豆素類抗凝藥物，如華法林，可干擾維生素K的羧化作用，抑制肝臟合成這些凝血和抗凝血因子。臨床上一般使用華法林的抗凝作用來降低血液中的凝固活性。該藥使用過量時，在停藥的基礎上可使用可通過注射維生素K糾正，但一般要4-6小時后才可奏效。對于有明顯出血或需要緊急手術的病人，可通過輸注FFP補充凝血因子，以達到止血的目的。
（五）抗凝血酶（AT）缺乏
AT是血漿中存在的一種絲氨酸蛋白水解酶抑制物，含量約為20mg/dl，通過抑制凝血途徑的絲氨酸蛋白酶，如凝血酶因子Ⅹa，ⅨaⅪa和Ⅻa等實現抗凝作用。肝素可加速其抑制作用。原發性AT缺乏分為三型：Ⅰ型為AT抗原含量、抗凝血酶活性及肝素輔因子活性都降低；Ⅱ型為AT抗原含量正常，而抗凝血酶活性及肝素輔因子活性降低；Ⅲ型為AT抗原含量及抗凝血酶活性正常，盡肝素輔因子活性降低。原發性或獲得性AT缺乏均增加血栓的風險，影響肝素療效。服用避孕藥、創傷、手術或肝病的患者可出現AT缺乏，需要及時補充AT，在沒有AT濃縮劑的情況下，可輸注FFP或FP給予補充。糾正DIC時，也可用FFP補充凝血因子和AT。
（六）血栓性血小板減少性紫癜（TTP）
TTP是一種罕見的微血栓-出血綜合癥，由于血漿中缺乏血管性血友病因子裂解酶（vWF）引起的已廣泛微血栓形成為特點的血栓性疾病，其治療除使用激素、抗血小板治療、脾切除等手段外，血管置換或血漿輸注通過補充vWFcp也是有效的治療手段之一。血漿置換液常采用FFP或FP，單純靜脈輸注FFP或FP也可以起到緩解病情的作用。
（七）血漿置換
一般情況下，血漿置換的置換液不主張大量或伴有凝血因子缺乏等情況下，卻需要選用一定量的FFP或FP。
（八）大面積燒傷
血漿是比較理想的膠體溶液，含鈉量高于生理鹽水，肺阻力和肺水腫增加不明顯，同時還可以補充免疫球蛋白等成分。在液體復蘇治療中應用部分血漿優于完全應用電解質溶液。
（九）DIC
因大量凝血因子和纖維蛋白原的消耗，可以用FFP進行及時的補充治療。每100ml的FFP中約含100單位各種凝血因子。尤其是其凝血和抗凝成分維持著天然的比例，對糾正DIC的復雜的凝血、抗凝異常有著非常好的療效。
三、輸注血漿的劑量和方法
（一）劑量
目前國內的血漿計量單位為ml，常用的規格為200ml/袋、100ml/袋和50ml/袋，允許容量誤差范圍為10%。輸注的劑量取決于患者具體病情的需要，一般情況下，凝血因子達到25%的正常水平基本能滿足止血要求。國家標準要求FFP中凝血因子Ⅷ含量應≥0.7u/ml，臨床上采用FFP以補充凝血因子Ⅷ時，可根據含量標準和所需補充的因子Ⅷ大致計算出所需的FFP的量。由于每袋的FFP含有的凝血因子的量差異較大，因此，輸注FFP補充凝血因子時，動態觀察輸注后的止血效果對決定是否需要增加用量十分重要。一般成人患者的首次輸注劑量為200-400ml。兒童患者酌情減量。也有學者建議按15ml/kg體重計算，除血容量嚴重不足外，血容量大致正常的患者難以耐受該標準計算所需的血漿。FFP或FP均有一定的擴容作用，對于血容量正常，心功能不全、嬰幼兒和老年患者，容易導致循環負荷過重，應嚴格控制血漿輸入量，最好選用更適合的凝血因子制品。
（二）用法
FFP或FP都應在-20℃以下保存，使用前垂直放置在37℃恒溫水浴箱中，血漿袋連接口的上部應高出水面，不斷輕輕搖動血袋加快融化速度，融化時間應控制在10分鐘內。水浴箱中的溫水應足夠，至少淹沒血漿袋體的90%以上。如果水浴溫度高于37℃，則可能導致凝血因子活性破壞和血漿蛋白變性。
血漿輸注前不要求進行交叉配血，原則上應選用ABO血型同型輸注。血漿輸注時，應采用標準輸血器，其輸注速度應從慢到快逐步調節，一般應控制在10ml/min以內。對于心功能不全老年患者嬰幼兒應減慢輸注速度。對于失血性休克和嚴重血容量不足患者，輸注速度可加快，可以在補充凝血因子的同時起到迅速擴容的作用。大手術過程中，在中心靜脈壓及血壓的動態監測中，血漿的輸注速度可以大大加快。
四、輸注血漿的療效判斷和不良反應
輸注PFP和FP的作用主要是補充一定量的凝血因子，由于輕度凝血因子缺乏伴出血患者，已達到止血的目的。但由于血漿中的凝血因子含量不確定，因此，療效判斷時主要是臨床觀察出血改善的表現情況。如止血效果不理想，在患者血容量尚能增加的許可范圍內，可加大血漿輸注量，否則應及時改用凝血因子濃縮劑。
血漿輸注的不良反應有過敏反應、蕁麻疹、循環負荷過重、心功能不全、檸檬酸鹽中毒、同種免疫、同種抗原抗體反應、非溶血性發熱反應及輸血相關傳播疾病等，其主要臨床特征是急性呼吸窘迫、雙側非心源性水腫和低氧血癥，發病死亡率較高（5-14%），多發生在輸注血漿或含血漿的制品后1-2小時內，血漿中含有的各種細胞成分的同種抗原可能導致患者同種免疫，如血漿蛋白本身就是同種抗原也可能導致同種免疫。
五、血漿的不合理應用
目前臨床血漿用量較大，包含了部分不合理的指證。主要原因有：①傳統的輸血觀念認為，血漿不僅可以起到補充凝血因子的作用，還可以同時補充白蛋白、免疫球蛋白等各種蛋白成分和擴容的作用；②血漿蛋白制品的生產不能滿足臨床對各種濃縮凝血因子及血漿蛋白制品的需求；③一些制度上的原因導致血漿被用于替代一些單純的血漿成分缺乏的治療；④對于血漿輸注引起的輸血不良反應重視不夠；⑤在血漿置換、血液透析、人工肝等治療和肝移植手術時，指證不嚴，盲目使用大量血漿。
六、輸注血漿的禁忌癥
（一）血漿過敏
對于曾經輸血發生血漿蛋白過敏患者，應避免輸注血漿，除非在查明過敏原因后有針對性的選擇合適的血漿輸注。如，缺乏IgA已產生抗IgA抗體的患者。嚴禁輸注含IgA抗體的血漿。
（二）擴容
血漿有潛在的輸血傳播疾病的風險，且可能發生過敏反應及其他輸血不良反應。血漿用于擴容的效果較差，臨床上有許多更加有效的擴容制品，如代血漿、白蛋白等，因此不主張使用血漿進行擴容。
（三）補充白蛋白
對于肝硬化腹水、腎病綜合征、營養不良及惡性腫瘤惡病質等患者，都可能出現低蛋白血癥，但不能采用輸注FFP或FP已達到補充白蛋白或補充營養的目的。血漿中的白蛋白濃度低，不僅不能有效提高患者血漿白蛋白濃度，而且可能增加鈉水潴留和發生輸血不良反應的風險。
（四）增加免疫力
盡管血漿中含有一定量的免疫球蛋白，但并不可能通過輸注血漿達到提過患者非特異性免疫力的作用，反而含有可能存在發生免疫缺陷病的風險。對于需要輸注外源性免疫球蛋白的患者，應選應免疫球蛋白制劑。
（五）嚴重心腎功能不全患者
血漿有一定擴容作用，嚴重心功能不全或血容量不足的嬰幼兒患者，輸注血漿后可能增加循環負荷引起心衰，如果需要補充凝血因子時首選濃縮制劑。血漿中含有一定量的蛋白，嚴重腎功能不全患者要嚴格控制蛋白入量，盲目輸注可能加重病情。
七、輸注血漿的注意事項
血漿輸注原則上要求ABO同型輸注。在缺乏同型血漿時，也可考慮ABO相容性輸注（表12-2）。
一些特殊情況值得臨床引起重視。盡管A型患者輸注了A型血漿，但少數A亞型供者血漿中可能存在高低度的抗A1抗體，可能導致A1型患者紅細胞被破壞溶血。RhD陽性供著的血漿中沒有抗D抗體，可用于RhD陰性患者。但不能排除RhD陽性供者血漿中殘留少量紅細胞RhD抗原，可能導致RhD陰性患者免疫。RhD陰性供者的血漿，可能存在抗D抗體可導致RhD陰性患者免疫。RhD陰性供者的血漿用于RhD陽性患者，除非已檢測供者血漿中不存在抗D抗體。血漿輸注可能引起患者紅細胞溶血的原因，除常見的ABO、Rh血型不合外，還可能在供者血漿中存在其他紅細胞血型不相合的抗體，這些不規則抗體也可能引起某些患者的紅細胞溶血。
沒有采取病毒滅火處理的血漿，存在一定的傳播病毒風險。盡管血漿經過嚴格的篩查，但由于檢測技術和篩查病原項目的局限性，不可能達到預防輸血傳播疾病的目的。國內外非常重視對血漿輸注傳播疾病的預防，主要方法有：①嚴格掌握輸血指征，避免或減少血漿輸注；②采用隔離延期復查，合格后采供臨床使用。
即使經過十分有效的病毒檢測和滅活的血漿，但因為血漿中各種濃縮凝血因子及血漿蛋白成分濃度低、純度差，用于替代治療也并不理想。如果期望通過輸注血漿達到補充各種凝血因子的目的，還受到患者血容量的限制，遠不如輸注各種凝血因子濃縮制品或基因工程產品效果好。血漿中存在的各種抗原、抗體成分及生物活性物質，也是引起輸血不良反應的主要原因。隨著各種血漿蛋白制品、基因工程產品和血漿代用品的不斷問世，將逐步替代血漿的作用。