血管內大 B 細胞淋巴瘤 （intravascular large B cell lymphoma, IVLBCL）是彌漫性大 B 細胞淋巴瘤的 一個罕見的亞型，本病發病率低，一般在尸檢中發現， 國內僅報告十余例[1]。血管內大 B 細胞淋巴瘤臨床表 現多樣，沒有明顯特異性，極易導致漏診或誤診，本病 具有高度侵襲性， 對化療不敏感，延誤診斷對患者危害 極大[2]。組織病理檢查和基因分析對 IVLBCL 診斷具有 重要價值。現將我院近期確診 2 例患者報告如下，以提 高醫生在臨床工作中對本病的重視。
1 病歷資料
例 1. 女，65 歲。因雙下肢暗紅色結節及丘疹 5 個 月伴發熱 1 周。5 個月前患者無明顯誘因發現雙下肢 內側出現暗紅色皮下結節及丘疹， 未予診治。皮損逐漸 增大、 增多， 融合成斑塊，就診于某醫院皮膚科，診斷為 “ 血管炎、狼瘡性脂膜炎”， 經治療無好轉（ 具體不詳）。并 逐漸出現發熱， 體溫最高達 39 ℃，咳嗽，
雙下肢水腫，為 進一步明確診斷于 2013 年 2 月 25 日來我院就診。體格 檢查：全身淺表淋巴結未觸及增大， 心、 肺、 腹無異常， 神
經系統檢查無異常。皮膚科檢查： 雙下肢彌漫性暗紅色 皮下結節， 臀部及股外側丘疹融合成 50 cm×30 cm 大斑 塊（圖
1A），表皮萎縮，凹陷、質韌、毳毛脫落，雙下肢凹 陷性水腫。實驗室及輔助檢查：紅細胞計數 3.4×1012/L [正常值（3.5~5.0）
×1012/L，以下同]，白細胞計數正常，血 小板計數 58×109/L[（100~300） ×109/L]，Hb 70 g/L（110~
150 g/L）。乳酸脫氫酶 （LDH）9.936 μmol/（ S· L）[1.904~ 4.008 μmol/（ S ·L）
]，紅細胞沉降率 55 mm/1 h（ ≤20 mm/ 1 h），抗核抗體陽性，滴度 1∶80，總 IgE 1000 IU/mL（≤ 100
IU/mL）。肺部 CT 示： 肺間質性改變、胸腔積液、葉
間積液。皮損組織病理：皮下脂肪組織間血管增生，小 血管內可見數量不等的不典型淋巴樣瘤細胞，核大， 染色深，部分呈空泡狀（圖 1B）。免疫病理：CD20（ +） （圖 1C）、CD79α（ +）、白血病共同抗原（LCA）（
+）（圖 1D）、細胞核增殖指數（Ki-67）（ +） ＞90%，CD38（ -）、 CD10（ -）、CD68（ -），角蛋白
P（CK-P）（ -），髓過氧化 物酶（MPO）（ -），CD34（血管壁+），上皮細胞膜抗原 （EMA）（ -）， B 淋巴細胞瘤-2
基因（bcl-2）（ 少數+）。熒 光定量 PCR 檢測 EB 病毒 （Epstein-Barr virus）DNA 測定（
-），基因重排：IgH 基因為單克隆性重排。骨髓涂 片：骨髓增生活躍，未見異常細胞。診斷：血管內大 B 細胞淋巴瘤。
例 2. 女，83 歲。下肢暗紅色結節及紅斑 3 個月 余。患者 3 個月前無明顯誘因右下肢出現暗紅色斑及 結節，無痛癢，后皮損漸增大、融合成片，曾于某省級 醫院皮膚科就診，診斷為“血管炎、脂膜炎” ，給予氨苯 砜及糖皮質激素治療（具體不詳），療效不佳，于 2016 年 6 月來我院就診。皮膚科檢查：右下肢可見暗紅色 皮下結節、紅斑（圖 2A），部分融合成 5 cm×10 cm 斑 塊，質地硬，境界較清楚。實驗室及輔助檢查：抗人免 疫缺陷病毒（HIV）抗體、快速血漿反應素環狀卡片實 驗（RPR）均陰性。肺部 CT 示肺紋理增強。皮損組織病 理：表皮正常，真皮深層脂肪組織間毛細血管增生，管 腔內可見淋巴樣單一核細胞分布，核大，深染（圖2B）。 免疫病理：CD3（少數+）、CD20（ +）（圖 2C）、CD38（零 星+）、CD68（零星+）、Ki-67（ +）90%、bcl-2（ 少數）、bcl6（部分+）、CD10（ -）、多發性骨髓瘤癌基因（mum）-1 （散在+）、周期素 D（Cyclin D）（ -）、c-myelocytomatosis oncogene（C-myc）（ 少數+）、P53（ +）80%，基因重排檢測 結果陰性。Ki-67 高達90%，且大部分細胞表達 p53 蛋 白（圖 2D），提示該腫瘤惡性程度高。診斷：非霍奇金 惡性淋巴瘤 （WHO 分型可歸為血管內大 B 細胞性淋 巴瘤）。
2 討 論
血管內大
B 細胞淋巴瘤以往曾稱為惡性血管內 皮細胞瘤，直到免疫組化技術的發展才確定其為 B 細 胞源性淋巴瘤的一種亞型[3]。本病發病年齡范圍廣（
6個 月~84 歲），多為中老年，累及各個系統，臨床表現多 樣，其特點是腫瘤細胞只累及小血管， 通常表現為皮膚
和中樞神經系統癥狀[4]，無明顯特異性，故診斷很困難， 極易造成漏診、誤診。 兩例患者誤診原因分析：①本病雖早在 80 年代已
明確為血管內淋巴瘤的一種獨立亞型，但因其發病率 低、報道少，病程短， 死亡率高，故臨床醫生對其臨床表 現認識不夠；②IVLBCL
可累及全身各個器官，尤其是 肺部及腎臟等毛細血管豐富的器官，侵及皮膚多表現 為皮下結節和多發性不規則形丘疹、紅斑，極易與其他
皮膚病相混淆。此兩例患者都因首發癥狀為常見的紅 斑及結節，未經組織病理檢查的情況下誤診為血管炎 和脂膜炎。提醒臨床醫生對有皮膚紅斑、
脂膜炎樣改變的患者尤其是伴有原因不明發熱及咳嗽癥狀者，必須 做組織病理、免疫病理及基因分析避免漏診； ③提醒取
材醫生注意，組織病理取材時應深達真皮深部脂肪層， 因為病變多局限在真皮深部脂肪層小血管內，制片時
應切至最大面，病理醫生在閱片過程中要認真、謹慎， 不放過任何蛛絲馬跡， 才不容易造成漏診、 誤診。
參考文獻略。