病例資料
患者男性，51歲。既往體健。主因隱匿性臍上部疼痛一天就診。患者腹痛逐漸加重，最初位于臍上部，隨后轉移并局限于上腹部。腹痛與惡心、和食欲不振相關，無泌尿系和其他胃腸道癥狀。
患者入院時體溫37.2℃，心律95次/min，呼吸17次/min，115/80mmHg。腹部檢查發現上腹部壓痛，反跳痛并伴有肌衛。
實驗室檢查結果顯示，白細胞5.6×109/L，中性粒細胞占比88%，水平為2.9 mmol/L，血清和脂肪酶水平正常。和腹部X線檢查未見異常。
檢查主動脈和腸系膜血管未見異常，排除腸系膜缺血可能。但腸系膜上動脈（SMA）和腸系膜上靜脈關系（SMV）相反，偶然發現不完全腸旋轉不良。右側十二指腸空腸連接，小腸的主要部分也在右側，盲腸位于臍上區中線，闌尾增厚且周圍存在炎性改變（圖1，2）。
（圖1 腹部增強CT掃描）
（圖2 腹部增強CT掃描冠狀位重建）
依據上述影像學檢查結果，該患者診斷為不完全性腸旋轉不良伴。隨后進行闌尾切除術，病理證實為急性闌尾炎。術后患者恢復良好無并發癥發生。
分析討論
急性闌尾炎通常表現為臍周疼痛并向右下腹轉移，局部疼痛與腹膜刺激一致，疼痛多在24h內加劇，其他伴隨癥狀包括發熱、惡心、嘔吐、食欲不振等。體格檢查中患者常有右下腹壓痛、反跳痛、肌緊張以及腰大肌試驗陽性。CT檢查的診斷標準包括闌尾腫脹( 直徑 ＞ 6 mm) 、脂肪條紋、局灶性盲腸頂端增厚、淋巴結腫大、存在闌尾結石、膿腫、近端闌尾管腔結腸造影切斷征( 箭頭征) 和近端闌尾結石與盲腸管腔造影分離( 盲腸指征) 。
急性闌尾炎上述典型表現約在50%的患者中能看到，但患者因闌尾位置異常而出現急性闌尾炎的非典型表現時，會導致漏診或診斷延遲。導致闌尾位置異常的原因之一是腸旋轉不良，腸旋轉不良屬于先天性發育異常，是由于是胚胎期中腸旋轉過程發生異常導致腸管位置異常，這在成人中比較罕見。上腹部疼痛的鑒別診斷包括但不限于、、、、、、急性腸系膜缺血、SMA綜合征以及急性下壁等。本例患者最初懷疑血乳酸水平升高導致疑急性腸系膜缺血，腹部CT檢查意外發現腸旋轉不良和急性闌尾炎。
小腸在胎兒發育過程中無法完成其旋轉和固定的生理過程，被稱為腸旋轉不良。腸道可分為前腸、中腸和后腸，腸旋轉主要涉及中腸，80%的中腸旋轉不良病例發生在出生后1個月內，僅極少數病例在成年期被診斷且通常無癥狀。區分腸旋轉不良和完全性內臟逆位非常重要，超過2/3的左側闌尾炎是由于內臟完全逆位，而不是腸旋轉不良。急性闌尾炎的手術治療方法有開腹手術或腹腔鏡手術，關于腸旋轉不良的類型和盲腸的位置，CT檢查結果有助于外科醫生確定最佳手術入路。
急性闌尾炎的臨床表現因潛在的腸旋轉不良發生改變時可導致診斷和治療延誤，在這種情況下，CT檢查可以提供及時的診斷，也能為外科醫生確定手術入路提供指導。在不典型部位闌尾炎腹痛的患者中，特別是白細胞增多和炎性標記物升高時，應考慮使用低閾值要求進行CT掃描。
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