臨床資料
患者，男，55歲，因“左髖部疼痛2個月，加重伴左髖部活動受限1周”入院。患者2個月前無明顯誘因出現左髖部疼痛，伴有腰背部僵硬，于當地醫院拍X線片及CT(外院)顯示：雙側髖關節炎伴左側髖關節無菌性壞死，椎體周緣骨贅唇樣增生、多節段椎間隙狹窄，椎間盤真空征，腰椎退變。當時予以口服止痛藥物、臥床休息等保守治療，2個月來未見明顯好轉，1周前左髖部疼痛伴左下肢活動受限加重，行走困難，為尋求進一步診治，遂至我院。
既往史：患者平素體健，有小便顏色變黑史。否認“高血壓病、糖尿病、腦梗塞、心臟病”等慢性疾病史，否認“肝炎、結核”等傳染病史。既往輸尿管結石手術史，否認其它重大外傷史。家族史：家族中無類似疾病，父母非近親婚配。查體：脊柱生理彎曲存在，腰椎活動度較差，腰背部叩擊痛(+)，椎旁無壓痛，雙下肢屈髖、伸膝、伸肌力正常，雙下肢直腿抬高試驗(-)，加強試驗(-)，左髖關節大轉子叩痛(+)，左側腹股溝中點壓痛(+)，左髖“4字征”(+)，外旋、內旋、外展、內收活動受限，雙眼鞏膜見黃褐色斑點。化驗檢查：免疫球蛋白IgA、IgG、IgM、補體C3、補體C4均正常，血沉8mm/h，尿常規正常，CRP1.0mg/L，類風濕因子(RF-IgM)、抗環狀瓜氨酸(CCP)抗體、類風濕因子、抗核周因子以及抗核抗體均陰性，尿黑酸定性試驗(+)，斑氏液呈褐黑色，氯化鐵試驗呈紫黑色。X線片示：胸椎、腰椎、骨盆退行性改變，雙側髖關節炎，左側髖關節無菌性壞死(圖1)。MRI示：左側股骨頭無菌性壞死，右側股骨頭、頸骨髓水腫，雙側髖臼缺血囊性變，左側臀大肌肌間隙水腫(圖2)。入院后診斷為左側股骨頭無菌性壞死、褐黃病性骨關節病。于2019年6月18日在連續硬膜外麻醉下行左側人工全髖關節置換術，術中可見股骨頭壞死明顯，股骨頸吸收，可見股骨頭(圖3)、髖臼關節軟骨面以及大轉子表面發黑，大量肉芽增生，關節囊攣縮。患者雙眼鞏膜呈黃斑樣物質沉積(圖4)，術后取尿液靜置后24h尿液由黃色變為深褐色。術后鏡下病理(圖5)示：骨小梁變細、變窄，髓腔擴張，局部可見死骨形成及多核巨細胞反應。術后左側髖關節活動良好，無僵硬疼痛。
討 論
褐黃病性關節病患者以中年男性居多，全身關節軟骨受累較普遍。主要表現為大關節的疼痛伴功能障礙，以脊柱和髖、膝關節最為常見。當脊柱累及時，臨床癥狀多與強直性脊柱炎類似，主要是腰背部僵硬伴有疼痛、影像學上表現為脊柱生理彎曲改變、椎間隙狹窄、椎間盤變扁、軟骨終板鈣化、多節段的椎體前緣骨贅唇樣增生、骨橋形成等，鑒別要點在于強直性脊柱炎多以骶髂關節最先受累、HLA-B27陽性等，而褐黃病性關節病患者多無上述表現。本病累及髖關節與骨關節炎癥狀類似，但就其股骨頭改變來說，與一般的股骨頭壞死存在少許差異，褐黃病性髖關節病患者主要由于尿黑酸沉積于股骨頭，導致相應的軟骨組織顏色加深，脆性增加，彈性降低，滑膜纖維化，進而影響關節功能，而一般股骨頭壞死，多由于創傷性或退變性為主要誘因，股骨頭軟骨易于出現塌陷、變形、半脫位、關節間隙變窄。尿檢示尿黑酸陽性伴有受累關節黑變為診斷褐黃病性關節病的強有力證據，也可以通過基因技術獲得明確診斷。
目前，有關褐黃病性關節病的治療分為保守和手術兩種方案。癥狀出現初期以口服藥物來減少尿黑酸生成和對癥為主，藥物主要有尼替西龍、VitC和VitE、乙酰半胱氨酸、非甾體類抗炎藥(NSAIDs)等。有研究表明，尼替西龍是一種新藥，可抑制尿黑酸的生成，VitC、乙酰半胱氨酸和VitE可阻止尿黑酸的沉積，NSAIDs類藥物可消除部分關節疼痛。然而，保守治療的效果有待進一步研究，是否可以延緩關節病進一步進展仍未明確。當關節癥狀進展時，可考慮手術干預，常采取關節置換術，從根本上改善關節功能，消除癥狀。
本例患者為多發性褐黃病性關節病，左側髖關節疼痛伴有活動受限，行左全髖人工關節置換術，術后患者癥狀顯著緩解，關節活動良好。術后5個月隨訪，左髖無明確疼痛，活動范圍接近常人。由此表明，褐黃病性關節病患者可通過關節置換術有效改善關節僵硬及疼痛，提高患者生活質量。