1臨床資料
患者女，52 歲。胸腹部棕褐色丘疹斑片逐漸增 多 29 年，近 3 年明顯增多。患者于 23 歲時無明顯 誘因胸腹部出現米粒或扁豆大小的棕褐色斑片，皮 損緩慢增多，逐漸累及頸部、雙側腋下及腹股溝區 域，無明顯癢痛等不適，未予特殊診治。近 3 年來， 皮損逐漸增多，顏色加深，部分皮損融合成網狀。皮 損無自覺癥狀，且無季節性變化。患者平素體健，否 認系統疾病史。 家系調查: 先證者女，52 歲，否認家族近親結婚 史及腫瘤發病史。4 代家系可追溯至外祖父患病， 共 22 人，6 人患病，男女各 3 例。祖輩 2 人均已故， 先癥者自述外祖父頸部皮損明顯; 父輩 6 人，母親患 病，皮損以乳房下較重; 同輩 12 人，發病 4 人，2 男 2女，先證者皮損最為嚴重，其余 3 人腋下、腹股溝可 見類似局限皮損; 兒輩 2 人暫無異常。所有患者 發病年齡自 10 ～ 25 歲不一，病程進展模式均相似 ( 圖 1) 。
一般情況良好，各系統未見異常，全身淺表淋巴 結未捫及腫大。皮膚科情況: 頸部、雙乳間、上腹部 沿正中線兩側密布棕褐色扁平丘疹或斑片，直徑約 為 0. 2 ～ 1. 0 cm( 圖 2a ～ 2b) ，胸腹部皮疹表面平滑， 相互融合成網狀，雙側腋下及腹股溝區散在類似皮 損( 圖 2c) 。輔助檢查: 胸部皮損處真菌涂片檢查陰 性; 血常規、尿常規、肝腎功均未見明顯異常。上腹 部皮損組織病理示: 表皮角化過度伴角化不全，表皮 突呈鹿角狀向下延長，基底層色素增多; 真皮淺層血 管周圍少量淋巴細胞及組織細胞浸潤，可見散在噬 色素細胞( 圖 3) ; PAS 染色: 陰性。結合臨床及輔助 檢查結果，診斷: 褶皺部網狀色素異常。給予維生素 E 霜外用半月，患者皮損無明顯改善。1 年后電話 隨訪，患者自訴皮損無明顯變化。
2 討論
褶皺部網狀色素異常 ( reticulate pigmented anomaly of the flexures) 又稱 Dowling-Degos 病( Dowling-Degos disease，DDD) 、屈側網狀色素性皮病、黑 點病。DDD 于 1938 年由 Dowling 首先報道，是一種 罕見的常染色體顯性遺傳病，超半數患者具有家族 發病史。DDD 具體發病機制未明，研究［1］表明可能 與 KRT5( 角蛋白 5) 、POFUT1( 蛋白 O-巖藻糖基轉 移酶 1 ) 、POGLUT1 ( 蛋 白 O-葡 糖 基 轉 移 酶 1 ) 和 PSENEN( 早老素增強蛋白 2) 基因突變相關。目前 多認為 KRT5 基因非螺旋頭區結構域發生功能喪失 性突變，影響黑素體的攝取和運輸、角質形成細胞間 的黏附等; 有文獻報道［2］，POFUT1 和 POGLUT1 突 變影響 Notch 信號通路對黑素細胞和角質形成細胞 增殖分化的調節，從而破壞表皮細胞代謝的穩態; PSENEN 基因突變與 DDD 的一種變體和家族性反 常性 痤 瘡 相 關。此外有研究證實，KRT5 和 POGLUT1 的突變還可能通過 Notch 信號通路影響肥大 細胞中的炎癥介質，使其于皮損處募集并脫顆粒，引起臨床瘙癢癥狀［3］。本例患者具有明確家族史，家 族中罹患者均于青少年期起病，男女均可受累，目前 為止，第 4 代暫未發病，應注意密切隨訪。遺憾的是 未能對其家系進行相關遺傳學研究。 DDD 通常于青春期后起病，亦有出生時發病 者，無明顯性別和種族差異，病程進展緩慢，可廣泛 累及全身皮膚。皮損多無自覺癥狀，少數患者可以 伴有瘙癢表現。該患者青春期后起病，皮損分布較 廣泛，累及幾乎全身皺褶部位，家族其余患者皮損相 對局限，受累部位較多的為頸部、腋下、雙乳間及腹 股溝區域。文獻中亦有僅累及外陰部位的家系報 道［4］。DDD 臨床表現為深棕色斑疹，融合成網狀， 表面 平 滑，無 皺 紋，可伴頸部黑頭粉刺樣角化丘 疹［5］; 有報道皮損僅表現點狀凹陷性萎縮瘢痕，無 屈側色素沉著病例［6］; 亦可表現為水皰樣變異［7］。 DDD 診斷需結合家族史，臨床表現以及典型組 織病理學表現。其特征性組織學表現為表皮突延長 成鹿角狀，亦有表皮突明顯延長高度交織呈花蕾狀 的報道［8］。基底層黑素增多，但黑素細胞數量不增 加，真皮內可見噬黑素細胞。臨床上，DDD 應與相 對常見的融合性網狀乳頭瘤病、黑棘皮病等疾病相 鑒別。融合性網狀乳頭瘤病好發于青少年，女性多 見，常在青春期后發病。皮損多位于雙乳之間及背 部，為米粒至黃豆大小不等的褐色丘疹，常密集分布 融合呈網狀或漩渦狀，PAS 染色馬拉色菌常陽性。 黑棘皮病皮損好發于頸，腋、腹股溝等褶皺處，呈灰 棕色或灰黑色，以乳頭狀或天鵝絨樣增生為特征，其 疣狀粗糙皮損可與 DDD 相鑒別［9］。此外還應與 Galli-Galli 病( GGD) 、Haber 綜合征( HS) 等相鑒別。 DDD 和 GGD 同屬網狀色素障礙皮病，兩者均存在 KRT5、POFUT1 和 POGLUT1 的 突 變，且 在 臨 床 表 現、組織病理學上均難以區分，因此，有學者認為 GGD 是 DDD 的罕見棘層松解型變異［10］。HS 又名 表皮內上皮瘤-酒渣鼻樣疹，早期起病，顏面部出現 酒渣鼻樣疹，隨病程進展，軀干和四肢出現紅斑角化 型疣狀損害。盡管有學者認為 HS 是 DDD 的另外 一種表現，但結合其不同的臨床表現以及典型病理 學特點可以鑒別。 DDD 尚無有效的治療方案。外用維甲酸、類固 醇激素療效不佳。有通過點陣 Er-YAG 激光消融和 點陣 CO2 激光治療取得明顯療效的個案報道，但對 于治療后的炎性色素沉著問題仍有待解決［11］。對 于伴有瘙癢的患者，抗組胺藥可以改善其瘙癢癥 狀［3］。本例患者外用維生素 E 霜效果不佳，但停藥 后皮損亦無明顯進展。
參考文獻略。